KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1808030403240004
: MIDATI Desa/Kelurahan : KEMU
Alamat : DUSUN PURWODADI Kecamatan : BANJIT
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : WAY KANAN
Kode Pos : 34766 Provinsi : LAMPUNG
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MIDATI 1808035210610003 PEREMPUAN JAWA TENGAH 12-10-1961 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 NGADINO 1808031106860003 LAKI-LAKI PURWODADI 11-06-1986 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - AMAD AMA REJO
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SEMI MIDATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 05-03-2024
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN WAY KANAN

MIDATI SELAN, S.Sos., MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196708151990031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN