KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3511020104230001
: MUHAMMAD RIFAI Desa/Kelurahan : KARANG MELOK
Alamat : DUSUN NASAR - Kecamatan : TAMANAN
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : BONDOWOSO
Kode Pos : 68263 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMMAD RIFAI 3511021708000004 LAKI-LAKI BONDOWOSO 17-08-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH TANI/PERKEBUNAN TIDAK TAHU
2 ISABELA 3509254401040003 PEREMPUAN JEMBER 04-01-2004 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 GEA AYU WULANDARI ARIFAN 3511025907230001 PEREMPUAN BONDOWOSO 19-07-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-10-2022 KEPALA KELUARGA WNI - HATIP NISA
2 KAWIN TERCATAT 12-10-2022 ISTRI WNI - SUKARTO HANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MUHAMMAD RIFAI ISABELA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 24-07-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

MUHAMMAD RIFAI Drs. AGUNG TRI HANDONO, SH, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197005101989031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN