KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3671042909230004
: DIMYATI BIN TASIM Desa/Kelurahan : JURUMUDI
Alamat : KP. BULAK KAMBING Kecamatan : BENDA
RT/RW : 005/002 Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
Kode Pos : 15124 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DIMYATI BIN TASIM 3173060403800021 LAKI-LAKI KARAWANG 04-03-1980 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 SITIK 3173064406870015 PEREMPUAN BLORA 04-06-1987 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 AMEERA HILYATUNNISA 3671046004220001 PEREMPUAN TANGERANG 20-04-2022 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 03-01-2007 KEPALA KELUARGA WNI - TASIM RODIYAH
2 KAWIN TERCATAT 03-01-2007 ISTRI WNI - KARSI SARPINGAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DIMYATI BIN TASIM SITIK
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 07-11-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA TANGERANG

DIMYATI BIN TASIM R. IRMAN PUJAHENDRA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196602061986101004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN