Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 3402162502220004
: NGATINEM Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO
Alamat : TEMPURAN DUSUN. DK. VII BRAJAN Kecamatan : KASIHAN
RT/RW : 009/- Kabupaten/Kota : BANTUL
Kode Pos : 55183 Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NGATINEM 3402165804710002 PEREMPUAN BANTUL 18-04-1971 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 NINDY ZULFATIANA 3402165407990003 PEREMPUAN BANTUL 14-07-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 25-02-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SUBI WIYONO RUBINEM
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JUMADI NGATINEM
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 02-03-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANTUL

NGATINEM Bambang Purwadi Nugroho, SH. MH


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105061996031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai