KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3402160103220001
: SRI HARYATNI Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO
Alamat : NGRAME DUSUN. DK. IV NGRAME Kecamatan : KASIHAN
RT/RW : 002/- Kabupaten/Kota : BANTUL
Kode Pos : 55183 Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SRI HARYATNI 3402165003620002 PEREMPUAN YOGYAKARTA 10-03-1962 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
2 ALIFINA ERLITA 3402164304950001 PEREMPUAN YOGYAKARTA 03-04-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O
3 HANIF ARROCHIM 3402162910020001 LAKI-LAKI YOGYAKARTA 29-10-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 01-03-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SARJIYO JUMINTEN
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TRI SARYONO SRI HARYATNI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TRI SARYONO SRI HARYATNI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 01-03-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANTUL

SRI HARYATNI Bambang Purwadi Nugroho, SH. MH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105061996031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN