KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3402161003140008
: SHIGIT PURNOMO Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO
Alamat : TLOGO N0. 295 Kecamatan : KASIHAN
RT/RW : 005/- Kabupaten/Kota : BANTUL
Kode Pos : 55183 Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SHIGIT PURNOMO 3402161710870003 LAKI-LAKI BANTUL 17-10-1987 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA B
2 SITI WURIYAN 3301056509890004 PEREMPUAN CILACAP 25-09-1989 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 SHAFARAZ FAAD DZACHWAN 3402160101150002 LAKI-LAKI SLEMAN 01-01-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 SHAUQI AL FAREZ 3402160210180002 LAKI-LAKI PASURUAN 02-10-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 SAMBARA FAIRUZ PURNOMO 3402162203220001 LAKI-LAKI PASURUAN 22-03-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 22-12-2013 KEPALA KELUARGA WNI - PURWANTO NGADILAH
2 KAWIN TERCATAT 22-12-2013 ISTERI WNI - MOCH. HADI KARSONO --
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SHIGIT PURNOMO SITI WURIYAN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SHIGIT PURNOMO SITI WURIYAN
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SHIGIT PURNOMO SITI WURIYAN
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 02-04-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANTUL

SHIGIT PURNOMO Bambang Purwadi Nugroho, SH. MH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105061996031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN