KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3513131411054639
: DASUQI Desa/Kelurahan : SUMURDALAM
Alamat : DUSUN TOKO - Kecamatan : BESUK
RT/RW : 009/003 Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO
Kode Pos : 67283 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DASUQI 3513130906640001 LAKI-LAKI PROBOLINGGO 09-06-1964 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PERDAGANGAN TIDAK TAHU
2 SUPRIATIN 3513134602720001 PEREMPUAN PROBOLINGGO 06-02-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MOH ALIYA'LU WALAYU'LA ALAIHI 3513131010920001 LAKI-LAKI PROBOLINGGO 10-10-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 MAHMUDATUL MAULA 3513134111000001 PEREMPUAN PROBOLINGGO 01-11-2000 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 BINTI MUFIDAH 3513135212050001 PEREMPUAN PROBOLINGGO 12-12-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - RIFA'I ASIA
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - BASRI ASIA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DASUQI SUPRIATIN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DASUQI SUPRIATIN
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DASUQI SUPRIATIN
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 02-09-2022
PENCATATAN SIPIL

DASUQI NAMA PEJABAT PENANDA TANGAN

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 000000000000000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN