KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3517080304200001
: MULYADI Desa/Kelurahan : JATIREJO
Alamat : DSN NANGGUNGAN Kecamatan : DIWEK
RT/RW : 002/009 Kabupaten/Kota : JOMBANG
Kode Pos : 61471 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MULYADI 3517081505930002 LAKI-LAKI JOMBANG 15-05-1993 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 KHOIROTUL LAILI MAGHFIROH 3517194107950043 PEREMPUAN JOMBANG 11-09-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 BERKER SERKAN ANKARIAN 3517081402210003 LAKI-LAKI JOMBANG 14-02-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 KANZA NAJMA MUMTAZAH 3517085502230002 PEREMPUAN JOMBANG 15-02-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 NGATINEM 3517084107620028 PEREMPUAN JOMBANG 01-07-1962 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 11-12-2019 KEPALA KELUARGA WNI - KUSEN NGATINEM
2 KAWIN TERCATAT 11-12-2019 ISTRI WNI - ALI MAKSUM MUN FATIHAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MULYADI KHOIROTUL LAILI MAGHFIROH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MULYADI KHOIROTUL LAILI MAGHFIROH
5 CERAI MATI ORANG TUA WNI - SAJI NGATINAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 12-05-2023
PENCATATAN SIPIL

MULYADI Drs. MASDUQI ZAKARIA, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196706081994031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN