KARTU KELUARGA

No.3515142601098168
Nama Kepala Keluarga : SAUDI Desa/Kelurahan : MASANGANWETAN
Alamat : MASANGAN WETAN Kecamatan : SUKODONO
RT/RW : 005/002 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61258 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAUDI 3515142701700004 LAKI-LAKI SIDOARJO 27-01-1970 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I GURU A

2 BIBIT RAHAYU 3515146704840001 PEREMPUAN SIDOARJO 27-04-1984 ISLAM SLTA/SEDERAJAT GURU B

3 ACHMAD NIZAM BAKHRUDIN SYAH 3515142302040001 LAKI-LAKI SIDOARJO 23-02-2004 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ZUYYIN SA ZULFI 3515145305050007 PEREMPUAN SIDOARJO 13-05-2005 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 ZAYYUN SA ZULFA 3515145305050006 PEREMPUAN SIDOARJO 13-05-2005 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 MOH. SUHARTA FA'AGHNI QOLBI 3515140510080007 LAKI-LAKI SIDOARJO 05-10-2008 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 26-07-2002 KEPALA KELUARGA WNI - - BRONTO SAUDA
2 KAWIN TERCATAT 26-07-2002 ISTRI WNI - - SUDJIADI RUNTIANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAUDI BIBIT RAHAYU
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAUDI BIBIT RAHAYU
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAUDI BIBIT RAHAYU
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAUDI BIBIT RAHAYU
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 08-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SAUDI Drs. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN