KARTU KELUARGA

No.3601151905150010
Nama Kepala Keluarga : SAMAN Desa/Kelurahan : CIKADUEUN
Alamat : KP SOBONG Kecamatan : CIPEUCANG
RT/RW : 007/004 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42272 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMAN 3601150107730004 LAKI-LAKI PANDEGLANG 01-07-1973 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 UMI 3601154107780008 PEREMPUAN PANDEGLANG 01-07-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 LIA AMELIA 3601155509030002 PEREMPUAN PANDEGLANG 15-09-2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ST. SADIAH 3601156903120002 PEREMPUAN PANDEGLANG 29-03-2012 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 09-03-2003 KEPALA KELUARGA WNI - - NURDIN ROSIDAH
2 KAWIN TERCATAT 09-03-2003 ISTRI WNI - - UNUS ANAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMAN UMI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMAN UMI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-02-2020

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

SAMAN H. AHMAD MURSIDI, SKM.,MKM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807042000031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN