KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3601110801080881
: ARDA Desa/Kelurahan : GANGGAENG
Alamat : KP. SUMUR KEBON Kecamatan : PICUNG
RT/RW : 012/003 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42275 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ARDA 3601110107790063 LAKI-LAKI PANDEGLANG 07-08-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 AMIAH 3601114107830229 PEREMPUAN PANDEGLANG 06-02-1991 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 M. MATIN PAHMI 3601110909130003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 09-09-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 MANDALA 3601112403180002 LAKI-LAKI PANDEGLANG 24-03-2018 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 MUHAMAD RAFLI 3601112407200003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 24-07-2020 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - RAMIN AMAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - JAMSARA BAI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ARDA AMIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ARDA AMIAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ARDA AMIAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 23-02-2024
PENCATATAN SIPIL

ARDA Dr. H. DIDI MULYADI, SKM., M.Kes

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196408161985031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN