KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3601352910150003
: DARYANTO Desa/Kelurahan : TELUKLADA
Alamat : KP. TELADAN Kecamatan : SOBANG
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42280 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DARYANTO 3601350205880001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 02-05-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 DEKA YANTI 3601354908910001 PEREMPUAN PANDEGLANG 09-08-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 CAHYA DAFFA ADIYATMA 3601350109150001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 01-09-2015 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 PUTRA AGUNG SYAHREZA 3601350408190001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 04-08-2019 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - RAWIDI SARMI
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - ASTRA WARSITA SUMARTINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DARYANTO DEKA YANTI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DARYANTO DEKA YANTI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-10-2023
PENCATATAN SIPIL

DARYANTO Dr. H. DIDI MULYADI, SKM., M.Kes

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196408161985031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN