KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3601310801083348
: AMIN Desa/Kelurahan : PASIRLANCAR
Alamat : KP. SIDAMULYA Kecamatan : SINDANGRESMI
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42276 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AMIN 3601310910790001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 09-10-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 MISKAH 3601314106780001 PEREMPUAN PANDEGLANG 01-06-1980 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MUHAMAD SAEFULLOH 3601310410000003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 04-10-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
4 SRI WAHYUNI 3601317110080001 PEREMPUAN PANDEGLANG 31-10-2006 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 FATIMAH NURJANAH 3601316507180001 PEREMPUAN PANDEGLANG 25-07-2018 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - ASMARA ICIH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - KUNDANG SAMINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AMIN MISKAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AMIN MISKAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AMIN MISKAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 17-11-2023
PENCATATAN SIPIL

AMIN Dr. H. DIDI MULYADI, SKM., M.Kes

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196408161985031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN