KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3604310801100015
: HENDRIS YUSUF Desa/Kelurahan : SINDANG LAYA
Alamat : KP.CIPARAY Kecamatan : CINANGKA
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SERANG
Kode Pos : Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HENDRIS YUSUF 3604312505860003 LAKI-LAKI SERANG 25-05-1986 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 MASTITIN 3604314207880007 PEREMPUAN SERANG 02-07-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 AZRIL FAHREZY 3604310310090004 LAKI-LAKI SERANG 03-10-2009 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD QADAFI DIRGANTARA 3604311708200003 LAKI-LAKI SERANG 17-08-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 26-05-2008 KEPALA KELUARGA WNI - SUTISNA HERTI
2 KAWIN TERCATAT 26-05-2008 ISTERI WNI - MARSAID KOKOM KOMARIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRIS YUSUF MASTITIN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRIS YUSUF MASTITIN
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 14-04-2022
PENCATATAN SIPIL

HENDRIS YUSUF ABDULLAH, S.Sos., M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196312091985031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN