KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6401042507230004
: HARTATI Desa/Kelurahan : MUARA PASIR
Alamat : MUARA PASIR Kecamatan : TANAH GROGOT
RT/RW : 001/- Kabupaten/Kota : PASER
Kode Pos : 76211 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARTATI 6401046605820003 PEREMPUAN BALIKPAPAN 26-05-1982 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 PUTRI ARIANTI SAPITRI 6401046309030004 PEREMPUAN MUARA PASIR 23-09-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 ZASKIA NURUL HIDAYAH 6401046207080001 PEREMPUAN TANAH GROGOT 22-07-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 22-07-2023 KEPALA KELUARGA WNI - HAMZAH ATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RACHMAT HARTATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RACHMAT HARTATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-07-2023
PENCATATAN SIPIL

HARTATI H. SUDIRMAN, S.Sos., M.Ap

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196512311995031019

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN