KECAMATAN LEMAHABANG

KUWU DESA SARAJAYA

Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA

Nomor :470/ 131/2017 -Des.

Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : ROKISAH Kecamatan : LEMAHABANG

Alamat : DUSUN 03 Kabupaten : CIREBON
RT / RW : 19/06 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan : SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT

JENIS HUB. STATUS NAMA ORANG TUA

NO NAMA LENGKAP TEMPAT TGL. LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN DLM KEL KAWIN AYAH IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ROKISAH PEREMPUAN KEPALA KELUARGA ISLAM TAMAT SD MENG.RUMAH CERAI SADIRA SURMINAH
CIREBON, 15-06-1947
TANGGA MATI
2
3

Adalah benar orang tersebut diatas warga penduduk Desa kami dan memerlukan keterangan untuk menerangkan bahwa KK aslinya masih dalam proses pembuatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya dan harap maklum.

Kepala Keluarga Sarajaya, 25 MARET 2017

KUWU SARAJAYA

ROKISAH ABDUL LATIF

 JENIS MUTASI ANGGOTA
N NAMA NIK PEKERJAA ALAMAT ALAMAT
TANGGAL NO. KK NAMA KK UMUR YANG L/P
O PEMOHON PEMOHON N DATANG PINDAH LAHIR MATI ASAL TUJUAN
PINDAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Kode : F – 2.02 Kode : F – 2.02 Kode : F – 2.02

Pemerintah Kab.: Cirebon Pemerintah Kab.: Cirebon Pemerintah Kab : Cirebon
Kecamatan : Lemahabang Kecamatan : Lemahabang Kecamatan : Lemahabang
Desa/Kelurahan : Sarajaya Desa/Kelurahan : Sarajaya Desa/Kelurahan : Sarajaya

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : 474.1/ /Des/ /2019 Nomor :474.1/ /Des/ /2019 Nomor : 474.1/ /Des/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :
Hari : Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pukul : Pukul : Pukul :
Tempat Kelahiran : Tempat Kelahiran : Tempat Kelahiran:

Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan Telah lahir seorang anak laki – laki/perempuan
bernama : bernama : bernama :

Dari seorang ibu : dari seorang ibu : dari seorang ibu ;

Nama lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap ;
NIK : NIK : NIK :
Umur : Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat : Alamat :

Istri dari : Istri dari : Istri dari :

Nama lengkap : Nama lengkap : Nama lengkap :
NIK : NIK : NIK :
Umur : Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat : Alamat :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan surat keterangan ini dibuat berdasarkan Surat keterangan ini dibuat berdasarkan
keterangan pelapor : keterangan pelapor : keterangan pelapor ;
Nama Lengkap : Nama lengkap : Nama lengkap :
NIK : NIK : NIK :
Umur : Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat : Alamat :
Hubungan pelapor dengan bayi/anak : Hubungan pelapor dengan bayi/anak : Hubungan pelapor dengan bayi/anak :

Sarajaya, Sarajaya, Sarajaya,

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

ABDUL LATIF ABDUL LATIF ABDUL LATIF

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LEMAHABANG
 KUWU DESA SARAJAYA
Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

DATA KELUARGA
Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon,dengan ini menerangkan :
Nama Kepala Keluarga : CARMIDI Kecamatan : LEMAHABANG
Alamat : DUSUN 01 Kabupaten/Kota : CIREBON
RT/RW : 004/002 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan ; SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT
N
Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl.Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
O
1 CARMIDI 3209070509500004 LAKI - LAKI CIREBON 15 – 09 – 1950 ISLAM TAMAT SD BURUH HARIAN LEPAS
2 ENTUN ROKANAH 3209075506630019 PEREMPUAN CIREBON 15 – 06 – 1963 ISLAM TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 SUPENDI 3209071504760006 LAKI - LAKI CIREBON 15 – 04 - 1976 ISLAM TAMAT SLTP BELUM/TIDAK BEKERJA
4
5
6

Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

NO Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No.Paspor No.Kitas/Kitap Ayah Ibu
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA KAMAD WASRI
2 KAWIN ISTRI INDONESIA ALI MUTIAH
3 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA CARMIDI ENTUN ROKANAH
4
5
6

Adalah benar orang tersebut diatas penduduk Desa kami dan menerangkan bahwa Kk yang asli masih dalam proses pembuatan
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya dan harap maklum

Kepala Keluarga Sarajaya, 04 Februari 2019

Kuwu Sarajaya

CARMIDI ABDUL LATIF

 DAFTAR NAMA

JENIS
NO NIK NO.KK NAMA STATUS TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT
KELAMIN
3209070000000000 3209070000000000 CIREBON,12 – 12 – 1990 DUSUN 01 RT 002 RW 003
 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN
DESA SARAJAYA KECAMATAN LEMAHABANG
TAHUN ANGGARAN 2015

1.Bidang : Pemberdayaan Masyarakat Desa

2.Kegiatan : Operasional TP.PKK Tahap II

PENERIMAAN Rp PENGELUARAN Rp
JUMLAH
BELANJA
NO TANGGAL URAIAN DARI NO.BUKTI BELANJA PENGEMBALIAN SALDO
SWADAYA BARANG DAN
BENDAHARA MODAL KE BENDAHARA
JASA
1 Saldo Kas 300.000

2 15-12-2015 Dibayarkan untuk pembelian snak 300.000 0

Rapat Pertemuan Rutin PKK

Jumlah
Total Penerimaan Total Pengeluaran 300.000
Total Pengeluaran & saldo kas 300.000

Sarajaya, 31 Desember 2015

Pelaksana Kegiatan

SUKARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LEMAHABANG
KUWU DESA SARAJAYA
Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

DATA KELUARGA
Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon,dengan ini menerangkan :
Nama Kepala Keluarga : PERMANA Kecamatan : LEMAHABANG
Alamat : DUSUN 01 Kabupaten/Kota : CIREBON
RT/RW : 006/002 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan ; SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT
No Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl.Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Gol.Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PERMANA 3209072705900009 LAKI – LAKI CIREBON 27 – 05 – 1990 ISLAM TAMAT SD BURUH HARIAN LEPAS AB
2 SETIANINGSIH 3209074209930005 PEREMPUAN CIREBON 02 – 09 – 1993 ISLAM TAMAT SLTA Mengurus rumah tangga A
3 ADITYA ROYANA 3209072509130001 LAKI - LAKI CIREBON 25 – 09 – 2013 ISLAM BLM SEKOLAH Tidak Bekerja -
4 AQILA NUR FADILLAH PEREMPUAN CIREBON 11 – 02 - 2019 ISLAM BLM SEKOLAH Tidak Bekerja -

No Status Perkawinan Tgl.Perkawinan Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga No.Paspor No.Kitap Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kawin Tercatat 27 – 02 – 2013 Kepala Keluarga INDONESIA SIDIK WASTI
2 Kawin Tercatat 27 – 02 - 2013 Istri INDONESIA SUCIPTO JAELAH
3 Belum Kawin Anak INDONESIA PERMANA SETIANINGSIH
4 Belum Kawin Anak INDONESIA PERMANA SETIANINGSIH

Kepala Keluarga Sarajaya,21 Februari 2019

Kuwu Sarajaya

PERMANA ABDUL LATIF

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LEMAHABANG
KUWU DESA SARAJAYA
Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

DATA KELUARGA
Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon,dengan ini menerangkan :
Nama Kepala Keluarga : JAELANI Kecamatan : LEMAHABANG
Alamat : DUSUN 03 Kabupaten/Kota : CIREBON
RT/RW : 023/007 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan ; SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT
No Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl.Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Gol.Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 JAELANI 3209063006950005 LAKI – LAKI CIREBON 30 – 06 – 1995 ISLAM TAMAT SD BURUH HARIAN LEPAS -
2 ANI SUGIATI 3209076512980008 PEREMPUAN CIREBON 14 – 02 – 1998 ISLAM TAMAT SLTP MENGURUS RUMAH TANGGA O
3 NADIN AYUDIA PEREMPUAN CIREBON 14 – 10 - 2018 ISLAM BLM SEKOLAH TIDAK BEKERJA -

No Status Perkawinan Tgl.Perkawinan Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga No.Paspor No.Kitap Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kawin Tercatat 28 – 12 - 2017 Kepala Keluarga Indonesia RIWAN CASMI
2 Kawin Tercatat Istri Indonesia TARPAN SARI
3 Belum Kawin Anak Indonesia JAELANI ANI SUGIATI

Kepala Keluarga Sarajaya, 19 Februari 2019

Kuwu Sarajaya

JAELANI ABDUL LATIF

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LEMAHABANG
KUWU DESA SARAJAYA
Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA

Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon,dengan ini menerangkan :
Nama Kepala Keluarga : CASMAD Kecamatan : LEMAHABANG
Alamat : DUSUN 04 Kabupaten/Kota : CIREBON
RT/RW : 029/009 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan ; SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT
N
Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl.Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
O
1 CASMAD 3209070512490003 LAKI - LAKI CIREBON 05 – 12 – 1949 ISLAM TAMAT SD BURUH HARIAN LEPAS
2 JURIAH 3209075508560001 PEREMPUAN CIREBON 15 – 08 – 1956 ISLAM TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
3 CUCUN MANSUR 3209070411810002 LAKI – LAKI CIREBON 04 – 11 – 1981 ISLAM SLTP TIDAK BEKERJA
4 SITI SUAEBAH 3209074604920002 PEREMPUAN CIREBON 06 – 04 - 1992 ISLAM SLTA TIDAK BEKERJA

Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

NO Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No.Paspor No.Kitas/Kitap Ayah Ibu
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - ARMAN EMIN
2 KAWIN ISTRI SAHAL FATIMAH
3 BELUM KAWIN ANAK CASMAD JURIAH
4 BELUM KAWIN ANAK CASMAD JURIAH

Adalah benar orang tersebut diatas penduduk Desa kami dan menerangkan bahwa Kk yang asli masih dalam proses pembuatan
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya dan harap maklum

Kepala Keluarga Sarajaya, 18 Mei 2017

An. Kuwu Desa Sarajaya
Kaur Pemerintahan

CASMAD WASNI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LEMAHABANG
KUWU DESA SARAJAYA
Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

SURAT KETERANGAN DATA KELUARGA

Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon,dengan ini menerangkan :
Nama Kepala Keluarga : ABDUL KODIR Kecamatan : LEMAHABANG
Alamat : DUSUN 04 Kabupaten/Kota : CIREBON
RT/RW : 026/008 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan ; SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT
N
Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl.Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
O
1 ABDUL KODIR 3209071606590006 LAKI – LAKI KUNINGAN 16 – 06 – 1959 ISLAM TAMAT SD WIRASWASTA
2 FAJAR NUR ALIM 3209070606030006 LAKI – LAKI CIREBON 06 – 06 - 2003 ISLAM TIDAK BEKERJA
3
4
5

Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

NO Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No.Paspor No.Kitas/Kitap Ayah Ibu
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA INDONESIA
2 BELUM KAWIN ANAK ABDUL KODIR SITI SUMIATI
3
4
5

Adalah benar orang tersebut diatas penduduk Desa kami dan menerangkan bahwa Kk yang asli masih dalam proses pembuatan
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya dan harap maklum

Kepala Keluarga Sarajaya, 18 Mei 2017

a.nKuwu Sarajaya

ABDUL KODIR WASNI

NO TANGGAL NIK NAMA ALAMAT PINDAH ALAMAT DATANG PENERIMA KET
 BUKU DATA MUTASI PENDUDUK DESA
BULAN TAHUN
MODEL B.2.

TEMPAT&TANGGAL
JENIS PENAMBAHAN PENGELUARAN
LAHIR KEWARGA
NO NAMA LENGKAP KELA KET
NEGARAAN DATANG TANG TANGG TANGG
TEMPAT TANGGAL MIN LAHIR PINDAH KE TANGGAL MATI
DARI GAL AL AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui Sarajaya .........................................................

Kuwu Sarajaya Sekretaris Desa

ABDUL LATIF SUKARDI

BUKU
DATA MUTASI
PENDUDUK

DESA SARAJAYA
KECAMATAN LEMAHABANG
KABUPATEN CIREBON
 PENDAFTARAN KTP-el

NO NIK NAMA NAMA KK ALAMAT KET

1 3209075708970004 TRI AGUS WINATI MOH. TOYIB DSN 03 RT 20/06
2 3209074905970007 SITI JUHAENINGSIH ADHARI DSN 02 RT 16/05
3 3209074703970001 PUPUT MAHRIPAH JAELANI DSN 02 RT 10/04
4 3209074711950009 TIRANI SUCI KHAERUL ZEKLI DSN 02 RT 14/05
5 3209074705970003 SITI SA’DIAH M. JALIL DSN 04 RT 30/09
6 3209076306990003 DEWI AYU PRATIWI DAIM GUNAWAN DSN 04 RT 31/10
7 3209071103960004 FABIO MALDINI AHBANI DSN 02 RT 17/05
8 3209070612760010 M.SOLEH M.SOLEH DSN 04 RT 29/09
9 3209075105970004 WIDIANINGRUM NANO SUPRIYATNO DSN 04 RT 32/10
10 3209071809940005 RIZKI ABDUL FATAH OCIM DSN 04 RT 25/08
11 3209072402960012 DANI NUGRAHA WARSA DSN 02 RT 15/05
12 3209070911970013 GUGUN SUPRIYATNO YUSUP DSN 01 RT 07/03
13 3209075809980007 WIKE NURJANAH AHMAD JAELANI DSN 03 RT 20/06
14 3209074209980003 FRISKA BELLA AGNESTIA SUKENO DSN 02 RT 13/04
15 3209072802970010 TONI JAMHURI CARSU DSN 01 RT 07/03
16 3209075109990002 LUSSY LIHAYATI ANGGRAENI LUKMANUDIN DSN 03 RT 20/06
17 3209072703980003 SAEFUL AAH MASRIAH DSN 01 RT 07/03
18 3209070312750001 DIMAS ADI SAPUTRA M.SOLEH DSN 04 RT 29/09
19 3209072108910003 YANTO RIYANTO SAIM DSN 03 RT 24/07
20 3209076707840003 WIWIK LESTARI SAIM DSN 03 RT 24/07
21 3209071105990003 SUHARDI SUKIRMAN DSN 04 RT 32/10
22 3209072304920003 DEDI SUPRIYADI ROHIJAH DSN 03 RT 23/07
23 3209070904830005 WAWAN SETIAWAN WAWAN SETIAWAN DSN 01 RT 06/02
24 3209075307900001 YULIANA SARTIKA SARI WAWAN SETIAWAN DSN 01 RT 06/02
25 3209077110960011 SITI SUMIYATI YOYO SUKARYO DSN 03 RT 22/07
26 3209073001980002 MUHAMAD WAHYUDI DARMA DSN 01 RT 09/03
27 3209070904970005 HAMDAN SAEFULLAH ZAENAL ABIDIN DSN 04 RT 29/09
28 3209070511950003 DEDE SURYANA ARMA DSN 03 RT 23/07
29 3209075204950008 KURNIASIH WASTIRI DSN 03 RT 21/07
NO NIK NAMA NAMA KK ALAMAT KET
30 3209074405950008 YESI GRESPANIA DADANG PRIATNA DSN 01 RT 02/01
31 3209070204950006 MOH.SOLIHIN WASMUN DSN 01 RT 06/02
32 3209076806980004 YENI HENDRIYANI TASWAN DSN 04 RT 30/09
33 3209072104990003 DANU PRASETYO NANA SURYANA DSN 02 RT 11/04
34 3209072601990006 YUSUF ALWI BAIDLOWI ADEN ABDULLOH B.N. DSN 04 RT 31/10
35 3209071302800003 IWAN ARYANTO IWAN ARYANTO DSN 02 RT 15/05
36 3209075909990004 FARHAH FAUZIAH AGUS SANTOSO DSN 02 RT 13/04
37 3209076512980008 ANI SUGIATI TARPAN DSN 03 RT 23/07
38 3209070509990012 ASEP HARYANTO IKSAN DSN 01 RT 02/01
39 3209074308990002 CANTIKA NUR JAYANINGSIH NURDIN DSN 01 RT 04/02
40 3209071911990003 JOHAN MAULANA DARMAN DSN 03 RT 24/07
41 3209071508980009 AGUS SUHARTONO IYUS SAENI DSN 04 RT 29/09
42 3209076705960004 USI RAHAYU CASYADI DSN 02 RT 15/05
43 3276091404930003 OKKI ADAM PRATOMO OKKI ADAM P. DSN 02 RT 15/05
44 3209076703950016 NURLAELIYAH HIDAYAT SYARIF HIDAYAT DSN 04 RT 26/08
45 3209070606960005 MUHAMMAD MAHFUD ABU KHOERI EDI JUNAEDI DSN 04 RT 32/10
46 3209070611990001 RUDI BAHRUDIN SUHANDI DSN 02 RT 11/04
47 3209071203970009 CHANDY PRABU PRAMANA SUCIPTO DSN 01 RT 06/02
48 3209070511990015 NOVAL RIZKI PRADANA LALAN JAELANI DSN 04 RT 25/08
49 3209070204450002 SARTA SUHERMAN DSN 01 RT 06/02
50 3209070710450004 RUKMA RUKMA DSN 02 RT 17/05
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LEMAHABANG
KUWU DESA SARAJAYA
Alamat : Jl. Raya Sarajaya Telp. ( 0231 ) 636296
SARAJAYA

DATA KELUARGA
Kuwu Desa Sarajaya Kecamatan Lemahabang Kabupaten Cirebon,dengan ini menerangkan :
Nama Kepala Keluarga : ADI NUGRAHA Kecamatan : LEMAHABANG
Alamat : DUSUN 02 Kabupaten/Kota : CIREBON
RT/RW : 011/004 Kode Pos : 45183
Desa/Kelurahan ; SARAJAYA Provinsi : JAWA BARAT
No Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl.Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Gol.Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ADI NUGRAHA 3209091103930003 LAKI – LAKI CIREBON 11 – 03 – 1993 ISLAM TAMAT SD BURUH HARIAN LEPAS -
2 HENI JUHAENI 3209076203960002 PEREMPUAN CIREBON 22 – 03 – 1996 ISLAM TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA A
3 REGINA PUTRI MABRULLAH PEREMPUAN CIREBON 22 – 08 - 2018 ISLAM BLM SEKOLAH TIDAK BEKERJA -

No Status Perkawinan Tgl.Perkawinan Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga No.Paspor No.Kitap Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kawin Tercatat 02 – 07 - 2017 Kepala Keluarga Indonesia TOTO SUGIARTO NANIH HERNANIH
2 Kawin Tercatat Istri Indonesia WAWAN SOPWAN JUHRO
3 Belum Kawin Anak Indonesia

Sarajaya, 19 Februari 2019

Kepala Keluarga Kuwu Desa Sarajaya

ADI NUGRAHA ABDUL LATIF