No. 3217132012210002 : ASEP RIJAL Desa/Kelurahan : CIBITUNG Alamat : KP. BOJONG SEMPUR Kecamatan : RONGGA RT/RW : 004/004 Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT Kode Pos : 40565 Provinsi : JAWA BARAT Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 ASEP RIJAL 3217131701950002 LAKI-LAKI BANDUNG 06-05-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU 2 AI DAYANTI 3217134707010007 PEREMPUAN BANDUNG 07-07-2001 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU 3 MUHAMAD ALVIN 3217132312210002 LAKI-LAKI BANDUNG BARAT 23-12-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 4 - - - - - - - - - 5 - - - - - - - - - 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - SAPEI LILIH 2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - OHA SITI RAHMAH 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ASEP RIJAL AI DAYANTI 4 - - - - - - - - 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN Dikeluarkan Tanggal: 05-07-2022 DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG BARAT
ASEP RIJAL DRS. H. HENDRA TRISMAYADI., M.SI
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197109251991011002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN