KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 9171051905220011
: SARLOTA TEGAI Desa/Kelurahan : YOBE
Alamat : JL.KESEHATAN 1 KAM TIBA-TIBA Kecamatan : ABEPURA
RT/RW : 003/008 Kabupaten/Kota : KOTA JAYAPURA
Kode Pos :0 Provinsi : PAPUA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SARLOTA TEGAI 9171035508930002 PEREMPUAN ABEPURA 15-08-1993 KRISTEN SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 YUSUF JEFERSON MARIO TEGAI 9171051103150001 LAKI-LAKI JAYAPURA 11-03-2015 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 AMBRAM TEGAI 9171030607170003 LAKI-LAKI JAYAPURA 06-07-2017 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ALEXANDER TEGAI 9171032008190002 LAKI-LAKI JAYAPURA 20-08-2019 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - MESAK TEGAI MARTHA BAYANI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SARLOTA TEGAI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARLOTA TEGAI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARLOTA TEGAI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 23-06-2022
DAN PENCATATAN SIPIL

SARLOTA TEGAI RAYMOND J.W. MANDIBONDIBO, S.Sos, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197207121993031009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN