SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA ( KK )

NAMA KEPALA KELUARGA : RUSWANTO NO KK : 3303102807070311 KECAMATAN : KARANGREJA

ALAMAT : GONDANG DUSUN I KABUPATEN / KOTA : PURBALINGGA
RT / RW : 006 / 001 KODE POS : 53357
DESA / KELURAHAN : GONDANG PROVINSI : JAWA TENGAH

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

JENIS GOLONGAN
NO. NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN DARAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RUSWANTO 3303102105800003 LAKI-LAKI PURBALINGGA 21 MEI 1980 ISLAM TAMAT SD / SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 SALIYAH 3303105902820001 PEREMPUAN PURBALINGGA 19 FEBRUARI 1982 ISLAM TAMAT SD / SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 FAHRUR ROZI 3303100107030086 LAKI-LAKI PURBALINGGA 23 SEPTEMBER 2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

NO STATUS TANGGAL STATUS HUB. DALAM DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA
TANGGAL PERKAWINAN PERCERAIAN KEWARGANEGARAAN
. PERKAWINAN KELUARGA NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 KAWIN TERCATAT 11 SEPTEMBER 2002 - KEPALA KELUARGA WNI MUDERI ASIYAH
2 KAWIN TERCATAT 11 SEPTEMBER 2002 - ISTRI WNI WARTOJI TUMIRAH
3 BELUM KAWIN - - ANAK WNI RUSWANTO SALIYAH

NO. REGISTRASI : ____________________ GONDANG, 21 OKTOBER 2021

MENGETAHUI MENYETUJUI :
CAMAT KARANGREJA KEPALA DESA GONDANG PETUGAS REGISTRASI PEMOHON

RUSWANTO