BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA TLAHAB LOR KECAMATAN KARANGREJA

KABUPATEN PURBALINGGA

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan Program Hibah Air Minum
Perdesaan Tahun Anggaran 2022 di Desa Tlahab Lor Kecamatan Karangreja Kabupaten Purbalingga maka
pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh dua telah dilaksanakan uji
fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM Silawang Desa Tlahab Lor, Kecamatan Karangreja,
Kabupaten Purbalingga
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I.PERPIPAAN
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
PEKERJAAN PERPIPAAN
1. Pipa PVC Ø 1 1/2" (S-12,5) SCJ meter 438

II. BANGUNAN PENGAMBILAN

Tidak
No KonstruksiTerbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1. Pekerjaan Sambungan Rumah unit 51

Catatan yang harus diperbaiki :

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat berdasarkan hasil Uji/Test lapangan, Dibuat
di Desa Tlahab Lor tanggal 11 Oktober 2022.
 BERITA ACARA UJI FUNGSI
DESA TLAHAB LOR KECAMATAN KARANGREJA
KABUPATEN PURBALINGGA

Menyetujui, Diverifikasi, Dilaksanakan oleh,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) TFL Pemberdayaan TFL Teknik Ketua KKM
Program Hibah Air Minum Perdesaan
Kabupaten Purbalingga

( Doyo Mulyono, SE) (Rinto Siswanto, SE) (Karseno Adi Prasetyo, ST) (Tardi Adi Mulyanto)
NIP. 19750711 200901 1 005
Disaksikan oleh,
No Nama Jabatan Tandatangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengetahui
Kepala Desa Tlahab Lor Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Program Kegiatan Hibah Air Minum Perdesaan
Kabupaten Purbalingga

Dirmanto (Drs. Hadiono, ST)

NIP. 19690614 198903 1 006

Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan
dilakukan oleh KKM didampingi Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL).
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA
Uji Fungsi.