BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA GIRIMUKTI KECAMATAN CISEWU

KABUPATEN GARUT

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun
Anggaran 2012 di Desa Girimukti Kecamatan Cisewu Kabupaten Garut, maka pada hari ini :
___Rabu______ tanggal _______14___________ bulan ____2012______ tahun duaribu duabelas
telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Tirta Mukti Desa
Girimukti.
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN
Tidak
No Jenis Konstruksi Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1 Penampungan Air Hujan (PAH) unit
2 Sumur Gali (SGL) unit
3 Perlindungan Mata Air (PMA) unit
4 …………………………………………… unit

II. PERPIPAAN
Tidak
No Jenis Konstruksi Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
I JARINGAN PERPIPAAN GRAVITASI unit
1.1 Perlindungan Mata Air (PMA) unit 2
1.2 Bak Pelepas Tekan (BPT) unit
1.3 Reservoir unit 1
1.4 Panjang Pipa Transmisi meter
1.5 Panjang Pipa Distribusi meter
1.6 Kran Umum unit
1.7 Hidran Umum unit
1.8 Syphon/Jembatan/Talang unit
1.9 …………………………………….. unit

II SUMUR BOR unit

2.1 Menara air unit
2.2 Panjang Pipa meter
2.3 Hidran Umum unit
2.4 Kran Umum unit
2.5 …………………………………………. unit
III. SANITASI
Tidak
No Jenis Konstruksi Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1 WC Sekolah unit 1
2 Tempat Cuci Tangan unit 6
3 Tempat Sampah unit 1
4 Tugu PHBS unit 1

Catatan yang harus diperbaiki :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan,

Dibuat di Desa Girimukti, tanggal : _______________________

Dilaksanakan oleh,
Koordinator LKM DMAC -WSS CF-Teknik

( Kunar Taryana ) ( Ir. Esfrizal ) ( Sarip R )

Disaksikan oleh,
Nama Jabatan Tanda Tangan

_________________ __________________ __________________

_________________ __________________ __________________

_________________ __________________ __________________

Mengetahui,
Kepala Desa Girimukti DPMU Kabupaten Garut

( Asep Tatang Rivai ) Ir. H. DENI SUHERLAN, M.Si.

NIP. 19630423.199003.1005