PEMERINTAH KABUPATEN TUB

AS PEKERJAAN UMUM DAN PENAT

BIDANG SUMBER DAYA AIR
No.10, Gedongombo, Semanding, Kab
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

CV. TANDA JAYA CV. AIRA ZAHRA

PEKERJAAN : PENINGKATAN SALURAN IRIGASI D.I. MLATEN KECAMATAN SOOKO

PERMOHONAN IJIN KERJA
(REQUEST OF WORK)

`
1. No. / Tanggal : REQ.01 / C.TGU / 2014 / 03 Januari 2014

2. Jenis Pekerjaan/Produk : Persiapan

3. No. Item Pembayaran : I - 1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13

4. Lokasi : Area Pekerjaan Pembangunan Bendungan Tugu

5. Deskripsi Singkat : Pekerjaan ini merupakan pekerjaan persiapan fasilitas sehari - hari dalam pekerjaan.

Pekerjaan ini meliputi pendatangan alat berat, persiapan kantor dan barak pekerja beserta fasilitasny

seperti air bersih, penerangan, telekomunikasi, sanitasi, kesehatan (klinik).

Pekerjaan pendukung seperti dokumentasi dan sarana laboratorium juga termasuk di dalamnya

Selain itu, Penerapan K3, penyuluhan HIV dan pemantauan lingkungan akan dilaporkan setiap bulan

6. Estimasi Volume : 1.00 ls

7. Tanggal Pelaksanaan : 06 Januari 2014

8. Kelengkapan Dokumen : Ada Tidak Ada

- Check List

- Shop Drawing

- Metode Pelaksanaan

- Join Ispeksi

9. Instruksi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Diajukan Oleh,
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..
Dinas Pekerjaaan Umum dan Penataan Konsultan Supervisi Kontraktor
Ruang, Bidang Sumber Daya Air
PT. Mettana (KSO) PT. BSI PT. Wijaya Karya (Persero),
Kabupaten Tuban
Sungai dan Pantai I

NAMA NAMA NAMA

Pengawas Utama Team Leader Site Manager
KABUPATEN TUBAN
MUM DAN PENATAAN
UMBER DAYA AIR RUANG
, Semanding, Kabupaten Tuban Jawa
CV. AIRA ZAHRA

IRIGASI D.I. MLATEN KECAMATAN SOOKO

AN IJIN KERJA
T OF WORK)

at berat, persiapan kantor dan barak pekerja beserta fasilitasnya

HIV dan pemantauan lingkungan akan dilaporkan setiap bulannya.

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Diajukan Oleh,
Tgl. ……………………..

PT. Wijaya Karya (Persero), Tbk

NAMA
Site Manager
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
S PEKERJAAN
BIDANG UMUM
SUMBERDAN PENATAAN
DAYA AIR
o.10, Gedongombo, Semanding, Kabupa
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

CV. TANDA JAYA CV. AIRA ZAHRA

PEKERJAAN : PENINGKATAN SALURAN IRIGASI D.I. MLATEN KECAMATAN SOOKO

PEKERJAAN BOREPILE
(Check list ini sebagai salah satu kelengkapan mengajukan permohonan ijin kerja)

No. Req / No. Checklist : REQ.07/C.TGU/2014 / CHK.26/232k/C.TGU/2014

Lokasi Pekerjaan : Area Pekerjaan Bendungan Utama (Main Dam) / STA

Yang Mengajukan Diperiksa

No. Uraian
Kontraktor Konsultan Pengawas

I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Check List
2. Shop Drawing
3. Metode Kerja

II. Pemasangan Pondasi Borepile ya tidak ya tidak ya tidak

1. Marking posisi & lokasi
2. Diameter
3. Cek Verticality
4. Kedalaman
5. Cleaning Boring
6. Pembesian
a. Tulangan Pokok (Utama)
b. Stirrup ( Spiral)
7. Elevasi Cor Rencana
8. Mutu Beton
9. Slump Test
10. Peralatan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
a Molen(Mesin pengaduk beton)
b Kotak Takaran
c Talang
d Concrete Vibrator
e Sendok semen/roskam
f Cangkul
g Sekop

III. Nama penanggung jawab lapangan :

1. …………………………………………
2. …………………………………………

IV Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Direksi Pekerjaan Konsultan Kontraktor
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..

Pengawas Inspector Pelaksana

AN PEKERJAAN UMUM DAN PERU
REKTORAT
ALAI JENDERAL SUMBER DA
UNG BESAR WILAYAH
SURABAYA 60402 SUNGAI BRA
TELP. (031)
Konsultan Supervisi :
7 Kontraktor :

PT TEKTURA PANCAMITRA PT TECTONIA GRANDIS

PEKERJAAN PEMBANGUNAN ……………………………………………………….

PEKERJAAN PASANGAN BATU KALI

(Check list ini sebagai salah satu kelengkapan mengajukan permohonan ijin kerja)

No. Req / No. Checklist : REQ.07/C.TGU/2014 / CHK.26/232k/C.TGU/2014

Lokasi Pekerjaan : Area Pekerjaan Bendungan Utama (Main Dam) / STA 0 - 10

Yang Mengajukan Diperiksa

No. Uraian
Kontraktor Konsultan Pengawas

I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Check List
2. Shop Drawing
3. Metode Kerja

II. Pemasangan Pasangan Batu Kali : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Lebar sesuai dengan SD
2. Kedalaman sesuai dengan SD
3. Kemiringan sesuai dengan SD
4. Tempat stockpile galian sudah tersedia
5. Peralatan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
a Molen(Mesin pengaduk beton)
b Kotak Takaran
c Kotak Adukan
d Trowel
e Sendok semen/roskam
f Cangkul
g Sekop

III. Nama penanggung jawab lapangan :

1. …………………………………………
2. …………………………………………

IV Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Direksi Pekerjaan Konsultan Kontraktor
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..

Pengawas Inspector Pelaksana

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
AS PEKERJAAN
BIDANG UMUM
SUMBERDAN PENATAAN
DAYA AIR R
No.10, Gedongombo, Semanding, Kabupaten
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

CV. TANDA JAYA CV. AIRA ZAHRA

BERITA ACARA JOIN INSPEKSI

No. Dokumen : ………………………………………………………………………………………..
Nama Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Lokasi Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Hari, Tanggal : ………………………………………………………………………………………..

Uraian Hasil Join Inspeksi :

VOLUME SAT KUALITAS/KONDISI KET

TENAGA
-
-
-
-
-
BAHAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ALAT
-
-
-
-
-
-
-
LOKASI PEKERJAAN
-
-
-
-
-
-
-
-
Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Diajukan Oleh,
Tgl. .......................... Tgl. .......................... Tgl. ..........................
Dinas Pekerjaaan Umum dan Penataan
Ruang, Bidang Sumber Daya Air Konsultan Supervisi Kontraktor
Kabupaten Tuban PT. Mettana (KSO) PT. BSI PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Sungai dan Pantai I

Ir
Pengawas Utama Team Leader Site Manager