PEMERINTAH KABUPATEN TUB

AS PEKERJAAN UMUM DAN PENAT

BIDANG SUMBER DAYA AIR
No.10, Gedongombo, Semanding, Kab
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

PEKERJAAN PEMBANGUNAN ………………………………………………………….

PERMOHONAN IJIN KERJA
(REQUEST OF WORK)

`
1. No. / Tanggal : REQ.01 / C.TGU / 2014 / 03 Januari 2014

2. Jenis Pekerjaan/Produk : Persiapan

Ada Tidak Ada

3. No. Item Pembayaran : I - 1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13

4. Lokasi : Area Pekerjaan Pembangunan Bendungan Tugu

5. Deskripsi Singkat : Pekerjaan ini merupakan pekerjaan persiapan fasilitas sehari - hari dalam pekerjaan.

Pekerjaan ini meliputi pendatangan alat berat, persiapan kantor dan barak pekerja beserta fasilitasny

seperti air bersih, penerangan, telekomunikasi, sanitasi, kesehatan (klinik).

Pekerjaan pendukung seperti dokumentasi dan sarana laboratorium juga termasuk di dalamnya

Selain itu, Penerapan K3, penyuluhan HIV dan pemantauan lingkungan akan dilaporkan setiap bulan
Dinas Pekerjaaan Umum dan Penataan
Ruang,
6. Bidang
Estimasi Sumber Daya: 1.00
Volume Air ls
Kabupaten Tuban
Sungai dan Pantai I
7. Tanggal Pelaksanaan : 06 Januari 2014

8. Kelengkapan Dokumen :
- Check List

- Shop Drawing

- Metode Pelaksanaan

- Join Ispeksi

9. Instruksi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Diajukan Oleh,
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..
Konsultan Supervisi Kontraktor
PT. Mettana (KSO) PT. BSI PT. Wijaya Karya (Persero),

NAMA NAMA NAMA

Pengawas Utama Team Leader Site Manager
KABUPATEN TUBAN
MUM DAN PENATAAN
UMBER DAYA AIR RUANG
, Semanding, Kabupaten Tuban Jawa

………………………………………………….
AN IJIN KERJA
T OF WORK)

Tidak Ada

at berat, persiapan kantor dan barak pekerja beserta fasilitasnya

HIV dan pemantauan lingkungan akan dilaporkan setiap bulannya.

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Diajukan Oleh,
Tgl. ……………………..

PT. Wijaya Karya (Persero), Tbk

NAMA
Site Manager
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBA
PEKERJAAN
BIDANG UMUM
SUMBERDAN PENATAA
DAYA AIR
.10, Gedongombo, Semanding, Kabup
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

PEKERJAAN PEMBANGUNAN ……………………………………………………….

PEKERJAAN BETON K-175 UNTUK PONDASI PASANGAN BATU

(Check list ini sebagai salah satu kelengkapan mengajukan permohonan ijin kerja)

No. Req / No. Checklist : REQ.07/C.TGU/2014 / CHK.26/232k/C.TGU/2014

Lokasi Pekerjaan : Area Pekerjaan Bendungan Utama (Main Dam) / STA 0 - 10

Yang Mengajukan Diperiksa

No. Uraian
Kontraktor Konsultan Pengawas

I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Check List
2. Shop Drawing
3. Metode Kerja

II. Pemasangan Pondasi Pasangan Batu Kali : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Lebar sesuai dengan SD
2. Kedalaman sesuai dengan SD
3. Kemiringan sesuai dengan SD
4. Tempat stockpile galian sudah tersedia
5. Peralatan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
a Molen(Mesin pengaduk beton)
b Kotak Takaran
c Kotak Adukan
d Trowel
e Sendok semen/roskam
f Cangkul
g Sekop

III. Nama penanggung jawab lapangan :

1. …………………………………………
2. …………………………………………

IV Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Direksi Pekerjaan Konsultan Kontraktor
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..

Pengawas Inspector Pelaksana

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBA
PEKERJAAN
BIDANG UMUM
SUMBERDAN PENATAA
DAYA AIR
.10, Gedongombo, Semanding, Kabup
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

PEKERJAAN PEMBANGUNAN ……………………………………………………….

PEKERJAAN PASANGAN BATU KALI

(Check list ini sebagai salah satu kelengkapan mengajukan permohonan ijin kerja)

No. Req / No. Checklist : REQ.07/C.TGU/2014 / CHK.26/232k/C.TGU/2014

Lokasi Pekerjaan : Area Pekerjaan Bendungan Utama (Main Dam) / STA 0 - 10

Yang Mengajukan Diperiksa

No. Uraian
Kontraktor Konsultan Pengawas

I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Check List
2. Shop Drawing
3. Metode Kerja

II. Pemasangan Pasangan Batu Kali : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Lebar sesuai dengan SD
2. Kedalaman sesuai dengan SD
3. Kemiringan sesuai dengan SD
4. Tempat stockpile galian sudah tersedia
5. Peralatan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
a Molen(Mesin pengaduk beton)
b Kotak Takaran
c Kotak Adukan
d Trowel
e Sendok semen/roskam
f Cangkul
g Sekop

III. Nama penanggung jawab lapangan :

1. …………………………………………
2. …………………………………………

IV Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Direksi Pekerjaan Konsultan Kontraktor
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..

Pengawas Inspector Pelaksana

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBA
PEKERJAAN
BIDANG UMUM
SUMBERDAN PENATAA
DAYA AIR
.10, Gedongombo, Semanding, Kabup
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

PEKERJAAN PEMBANGUNAN ……………………………………………………….

PEKERJAAN PASANGAN BATU KALI

(Check list ini sebagai salah satu kelengkapan mengajukan permohonan ijin kerja)

No. Req / No. Checklist : REQ.07/C.TGU/2014 / CHK.26/232k/C.TGU/2014

Lokasi Pekerjaan : Area Pekerjaan Bendungan Utama (Main Dam) / STA 0 - 10

Yang Mengajukan Diperiksa

No. Uraian
Kontraktor Konsultan Pengawas

I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Check List
2. Shop Drawing
3. Metode Kerja

II. Pemasangan Pasangan Batu Kali : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Lebar sesuai dengan SD
2. Kedalaman sesuai dengan SD
3. Kemiringan sesuai dengan SD
4. Tempat stockpile galian sudah tersedia
5. Peralatan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
a Molen(Mesin pengaduk beton)
b Kotak Takaran
c Kotak Adukan
d Trowel
e Sendok semen/roskam
f Cangkul
g Sekop

III. Nama penanggung jawab lapangan :

1. …………………………………………
2. …………………………………………

IV Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diajukan Oleh :

Direksi Pekerjaan Konsultan Kontraktor
Tgl. …………………….. Tgl. …………………….. Tgl. ……………………..

Pengawas Inspector Pelaksana

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
AS PEKERJAAN
BIDANG UMUM
SUMBERDAN PENATAAN
DAYA AIR R
No.10, Gedongombo, Semanding, Kabupaten
Konsultan Supervisi : Kontraktor :

BERITA ACARA JOIN INSPEKSI

No. Dokumen : ………………………………………………………………………………………..
Nama Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Lokasi Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Hari, Tanggal : ………………………………………………………………………………………..

Uraian Hasil Join Inspeksi :

VOLUME SAT KUALITAS/KONDISI KET

TENAGA
-
-
-
-
-
BAHAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ALAT
-
-
-
-
-
-
-
LOKASI PEKERJAAN
-
-
-
-
-
-
-
-
Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Diajukan Oleh,
Tgl. .......................... Tgl. .......................... Tgl. ..........................
Dinas Pekerjaaan Umum dan Penataan
Ruang, Bidang Sumber Daya Air Konsultan Supervisi Kontraktor
Kabupaten Tuban PT. Mettana (KSO) PT. BSI PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Sungai dan Pantai I

Yudha Tantra. A, S.T Ir. Eddi Sudaryanto, M.T S. Adi Susilo, S.T, M.M
Pengawas Utama Team Leader Site Manager