KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL SUMATERA UTARA
SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL
PROVINSI SUMATERA UTARA
JL. Pembangunan No. 14/26 Medan Amplas - 20219 Medan – Sumatera Utara Telp. 061-786076
E - mail : p2jnsumut@gmail.com

Daftar Simak Evaluasi Laporan Bulanan

Nama Paket : _______________________________________________________________________

Bulan : _______________________________________________________________________

URAIAN
NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
YA TIDAK
o Ada identitas pemilik pekerjaan
o Ada Judul Jelas
1 COVER o Ada nama paket
o Tertera nomor kontrak/tahun
o Ada identitas penyedia jasa
2 SURAT PENGANTAR o Ada Lembar Surat Pengantar
3 DAFTAR ISI o Daftar isi lengkap memuat substansi Pendahuluan
o Ada rincian progress kegiatan per output per PPK yang diawasi
o Memuat foto pelaksanaan kegiatan (mewakili pekerjaan dominan)
4 PROGRES SUMMARY
o Ada rangkuman permasalahan dan kendala kegiatan
o Ada Rangkuman Status Fisik dan Keuangan
o Gambaran Umum Kegiatan
 Lokasi Kegiatan
 Pengguna Jasa
 Penyedia Jasa
 Data Kontrak Fisik dan Konsultan
 Data Desain sesuai Kontrak Awal Pelaksanaan
 Kondisi Existing berdasarkan Kajian Teknis Lapangan
5 BAB I. PENDAHULUAN
 Penjelasan progress, permasalahan bulan sebelumnya dan target
pencapaian pada bulan berjalan (Summary Report)
o Lingkup Pekerjaan
 Tabel Output penanganan PPK
 Strip Map / Lokasi Efektif Penanganan
 Gambaran Potongan Melintang / Typical Cross (Shop Drawing)
o Maksud dan Tujuan
o Pekerjaan Rehabilitasi Jalan Ruas A (utk masing-masing ruas)
 Struktur Organisasi Kontraktor
 Daftar Personil
 Peralatan Penyedia Jasa
 Peralatan Utama
 Peralatan Laboratorium
 Material yang digunakan / laporan hasil penjaminan mutu material
BAB II. AKTIFITAS
6  Informasi Umum Material
KONTRAKTOR
 Pengujian Material
 Pelaksanaan Pekerjaan di Lapangan
 Kegiatan Kontraktor pada bulan berjalan
 Progress pekerjaan di lapangan (fisik, keuangan dalam persen)
beserta kurva S (rencana dan realisasi)
 Permasalahan di lapangan
 Rekomendasi dan Penyelesaian Permasalahan
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL SUMATERA UTARA
SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL
PROVINSI SUMATERA UTARA
JL. Pembangunan No. 14/26 Medan Amplas - 20219 Medan – Sumatera Utara Telp. 061-786076
E - mail : p2jnsumut@gmail.com

URAIAN
NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
YA TIDAK
o Struktur Organisasi Penyedia Jasa
o Data Personil
o Laporan Pengawasan di Lapangan
 Laporan Harian Konsultan Pengawas
o Pengawasan Material yang digunakan / laporan hasil penjaminan
mutu material
 Informasi Umum Material
 Pengujian Material
BAB III : AKTIVITAS o Pelaksanaan Pekerjaan di Lapangan
7
KONSULTAN  Kegiatan Konsultan pada saat Pelaksanaan Pengawasan
Pekerjaan
 Progres Konsulatan ( Kurva S Konsultan )
 Kegiatan Pemantauan Keselamatan Konstruksi (RKK) pada
Pelaksanaan Konstruksi
 Uraian Hasil Inspeksi Pemenuhan Tingkat Layanan Jalan pada
bulan terkait, sesuai Spesifikasi Umum Kontrak (untuk paket
pengawasan long segmen)
 Evaluasi dan Rekomendasi terkait Kinerja Pekerjaan
 Rencana / Target Pekerjaan Pengawasan bulan berikutnya
BAB IV. PERMASALAHAN o Permasalahan (yang timbul akibat penerapan desain, dll)
8
DAN SOLUSI o Solusi (penanganan oleh ketiga pihak atas permasalahan yanga ada)
BAB V. KESIMPULAN DAN o Kesimpulan
9
SARAN o Saran
o Administrasi terkait kegiatan Pengawasan (Surat Teguran, Surat
Perintah, dll)
10 LAMPIRAN o Foto - foto Pelaksanaan / Foto Kegiatan di Lapangan
o Data Hasil Pengujian Lab
o Notulen Rapat Mingguan

Tanda Tangan Catatan

Nama :

Jabatan :
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL SUMATERA UTARA
SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL
PROVINSI SUMATERA UTARA
JL. Pembangunan No. 14/26 Medan Amplas - 20219 Medan – Sumatera Utara Telp. 061-786076
E - mail : p2jnsumut@gmail.com