A.

FORMAT BERKALA IZIN LAPORAN PEMAKAIAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat laporan]
Lampiran : [jumlah lampiran]
Hal : Laporan Pelaksanaan [pilih: Laporan Pemakaian]

Yang Terhormat,
Kepala Cabang Dinas Wilayah V Sumedang
Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat
Jalan Kiarapayung Taman Loji Jatinangor Km. 20,75
Di Tempat

Sehubungan dengan pemberian _____ [pilih: Izin Laporan Pemakaian] Nomor _____ [nomor Izin Laporan
Pemakaian] tanggal _____ [tanggal Izin] tentang _____ [judul Izin], bersama ini kami melampirkan laporan mengenai
pelaksanaan [pilih: Izin Laporan Pemakaian] dimaksud untuk periode _____ [periode waktu pelaporan berdasarkan
jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”].

Demikian laporan pelaksanaan usaha ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
[nama badan usaha]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]
B. FORMAT LAPORAN BERKALA

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA / PERSEORANGAN

LAPORAN PELAKSANAAN [LAPORAN PEMAKAIAN]

Nomor : _____ [Nomor Surat]
Tanggal : _____ [Tanggal Surat]

Laporan Pelaksanaan _______[pilih: Izin Laporan Pemakaian] dari ____ [penerbit izin(Kepala Cabang Dinas Wilayah V Dinas ESDM
Propinsi Jawa Barat)]nomor _______ [nomor Izin] tanggal _______ [tanggal Izin] tentang_______ [judul Surat] untuk Periode ____
[periode waktu pelaporan berdasarkan jenis izin, isikan “bulan tahun” sampai dengan “bulan tahun”]

1. SERTIFIKAT LAIK OPERASI

SLO NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA SERTIFIKAT
I II III IV dst ...
Penerbit SLO
Nomor SLO
Nomor Registrasi
Tanggal Penerbitan
Berlaku hingga

2. SERTIFIKASI KOMPETENSI TENAGA TEKNIK KETENAGALISTRIKAN

Nama Data Sertikat Kompetensi
Operator Penerbit Nomor Tanggal Bidang Level Keterangan
Eko PT. 0032.0.03.P043.01.202 7 Pelaksana D.35.114.01.Kualifikasi.3. Masa berlaku 3
Suprayog ELESKA 1 Januari Senior KITLTD tahun
i LATKI 2021 Pemeliharaa
n Mesin
Diesel
Nama
Operator
Nama
Operator
dst
...

3. MESIN PENGGERAK
MESIN MESIN NOMOR (tabel sesuaikan)
PENGGERAK/
I II III IV dst ...
TURBIN
Jenis Turbin Diesel Diesel
(Air/Diesel/ Uap/dst.)
Merk/Pabrikan Doosan Caterpillar
Pembuat
Negara Pembuat Korea Amerika
Serikat
Tahun Pembuatan 2008 2021
Tipe/Seri Mesin EASOB C9 /
800525 S9X05092
Kapasitas (kVA) 500 kW 274 kW kVA kVA kVA kVA
Torsi (rpm) 1500 rpm 1500 rpm rpm rpm rpm rpm
Bahan bakar yang Solar Solar
digunakan
Konsumsi12 Bahan 960 liter 164 liter L atau Ton L atau Ton L atau Ton L atau Ton
Bakar (L atau Ton atau L/det atau L/det atau L/det atau L/det
atau L/det)
Pelumas yang Oli Oli
digunakan Meditran SX
Konsumsi12 pelumas 38 L 38 L L L L L
(L)
Waktu12 operasi 16 jam 2 Jam 44 Jam Jam Jam Jam
mesin (jam) menit
Jumlah12 kerusakan 1 kali - kali kali kali kali
Instalasi (kali)

Jumlah selama 12 (duabelas) bulan terakhir untuk Laporan Pemakaian

1

satuan BBM cair (solar/bensin) adalah Liter; Batubara adalah Ton atau MTon; Tenaga Air adalah Liter/detik; dst.
2
 a. Jumlah Total Konsumsi Bahan Bakar
- Solar : 1.124 liter
b. Jumlah Konsumsi Pelumas : 80 liter
c. Jumlah Total Waktu Pengoperasian Alat : 18 jam 44 menit
d. Jumlah Total Kerusakan : 1 kali

4. GENERATOR
GENERATOR NOMOR (tabel sesuaikan)
DATA GENERATOR
I II III IV dst ...
Merk/Pabrikan Pembuat Marelli Caterpilar
Generator
Negara Pembuat Italy Amerika
Tahun Pembuatan 2008 2021
Tipe/Seri Mesin MJB355SA4 SR500/
/MV17678 LW900443
Kapasitas (kVA) 500 kVA 300 kVA kVA kVA kVA kVA
Fasa (Φ) 3 phase 3 phase
Frekuensi (Hz) 50 Hz 50 Hz Hz Hz Hz Hz
Tegangan (V) 415 V 400/230 V V V V V
Arus (A) 696 A 433 A A A A A
Power Factor (Cos θ) 0.8 0.8
Daya (KW) 400 KW 240 KW KW KW KW KW
Pelumas yang Oli Meditran Oli
digunakan SX
Konsumsi12 Pelumas 2L 2L L L L L
Waktu12 Pengoperasian 16 jam 2 Jam 44 jam jam jam jam
Mesin (jam) menit
Produksi Listrik (kWh)3 kWh kWh kWh kWh kWh kWh
Jumlah124 kerusakan - -
Instalasi (kali)
a. Jumlah Total Kapasitas : 800 kVA
b. Jumlah Total Produksi Listrik : ____
c. Jumlah Total konsumsi Pelumas : 4 Liter
d. Jumlah Total Waktu Pengoperasian : 18 jam 44 menit
e. Jumlah Total Kerusakan : 0 kali

5. SAMBUNGAN LISTRIK DARI DAN KEPADA PIHAK LAIN

NO INPUT/ OUTPUT RATA-RATA DAYA CARA
BADAN USAHA
(kVA) (kWh/BULAN) TRANSMISI/DISTRIBUSI
1 [PT. PLN] [695] [2.000.000] [kWh meter kelas B3 695kVA]

2 ....................
3 dst…

Hormat Kami,
[nama badan usaha]

[Tanda Tangan dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]

perhitungan dengan menggunakan rumus daya x waktu operasi.

3

Jumlah selama 12 (duabelas) bulan terakhir untuk Laporan Pemakaian

4