PT PLN (PERSERO)

UID JAWA TIMUR

UP3 SURABAYA SELATAN

Surabaya
T : 123 W: No Berita Acara :
www.pln.co.id BA51141-03202023083428
Pada hari ini tanggal telah diterbitkan Berita Acara untuk dilaksanakan pemasangan dan penyambungan
dengan data sebagai berikut :
I Dasar : Permohonan
Perintah Kerja 0040SPK/AGA.01.01/F0415000/2023
II Jenis Pekerjaan atau Mutasi : PASANG BARU
III No. Agenda : 511430562303174416 Gardu Tiang :
ID. Pelanggan : 511433349364
Nama : PT SIER (PERSERO) ID. Pelanggan Tetangga
Alamat : JL RUNGKUT INDUSTRI III

Tarif / Daya : I3/ 555000

Kapasitas Output Inverter :
System PLTS Atap

NIK :
Layanan :
No Registrasi SLO :
Keperluan :

IV PELAKSANAAN
Uraian Dipasang Dibongkar
1. Letak APP
2. Alat Pembatas
a. Tanggal
b. Merk / Type / Nomor
c. Tahun Tera / Tahun Buat / /
d. Ukuran / Setting x Amp x Amp
3. Meter kWh :
a. Tanggal
b. Merk / Type / Nomor
c. Tahun Tera / Tahun Buat / /
d. Kemampuan kWh Meter / A / A
e. Konstanta Meter
f. Stand Meter WBP

g. Kwh Sisa LWBP

h. Trafo Arus, Trafo Tegangan / A, / / A, /
i. Faktor Kali
4. Sakelar Waktu :
a. Tanggal
b. Merk / Type / Nomor
c. Tahun Tera / Tahun Buat / /
d. Penggerak
5. Letak SLTR / SLTM / SLTT *)
6. Jenis SLTR / SLTM / SLTT *)
7. Panj. SLTR / SLTM / SLTT *) meter meter
8. Fasa
9. Tegangan Nominal Volt Volt
10. Pengukuran
11. Menggunakan Trafo milik PLN Kapasitas kVA Kapasitas kVA
12. Gambar Penyambungan.............. Lihat Lampiran Lihat Lampiran
13.
..........................................................
V Lain-lain
*) Coret yang tidak perlu SURABAYA, 05 April 2023
Pelanggan Petugas Manajer

A4 TUL I - 10 MOCH. ROCHIM