CV.

CAHAYA UTAMA
SPBU & REST AREA, RESTAURANT, HOTEL , WAHANA WISATA BAHARI
Jl. Raya Banyuglugur KM 2 (Timur PLTU Paiton) Banyuglugur Situbondo – Indonesia

Situbondo, 23 Maret 2021

Nomor : 001 / UR / III / 2021 Kepada :
Sifat : BIASA Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Provinsi Jawa Timur
Untuk Kepentingan Sendiri dengan Jalan Pahlawan No. 16
Total Kapasitas Pembangkit Tenaga Di :
Listrik sampai dengan 500 kVA. SURABAYA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total
kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA yang fasilitas instalasinya berada dalam
wilayah Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami sampaikan laporan sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Alamat :
a. Jalan / Dusun :
b. Desa / Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
3. Telepon / Faks :
4. Email :
5. NIB :
6. NPWP :

B. Data Teknis

1. Data Pembangkit Tenaga Listrik

a. Pembangkit Selain Pembangkit Listrik Tenaga Surya

o Data Mesin Penggerak / Turbin

Mesin Nomor
Data Mesin Penggerak / Turbin
I
Jenis Pembangkit
Bahan Bakar
Merek
Tipe
Nomor Seri
Kapasitas Daya
Putaran
Negara Pembuat / Tahun
Pembuatan
 o Data Generator

Generator Nomor
Data Generator
I
Merek
Tipe
Nomor Seri
Kapasitas Daya
Tegangan
Arus
Fasa
Frekuensi
Faktor Daya
Putaran
Negara Pembuat / Tahun Pembuatan
Penggunaan
( Utama / Darurat / Cadangan / Sementara ) *

b. Pembangkit Listrik Tenaga Surya (PLTS)

Spesifikasi Model Surya Inverter

Merek
Tipe
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas Satuan (Watt-Peak)
Jumlah Unit
Total Kapasitas (kVA)

2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : kms
b. Tegangan : volt

3. Sambungan Listrik dari pihak lain : ( ada / tidak ada )

a. Dari Pihak Lain : PLN
b. Daya Tersambung : kVA

C. Data Lokasi

1. Lokasi Instalasi Penyedia Tenaga Listrik

a. Jalan / Dusun :
b. Desa / Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
 2. Koordinat Instalasi Penyedia Tenaga Listrik

Titik Koordinat
Pembangkit No.
S E
I
II
III

Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut. Apa
bila di kemudian hari ditemukan bahwa ada data / dokumen yang tidak benar yang berdampak pada
pengenaan sanksi, maka saya / badan usaha pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Atas izin dan perkenannya disampaikan terima
kasih.

Pemohon
Tembusan :
- Arsip
Materai
10000

H. TAUFIQ BALAFIF