Nomor : 776/HR/CTE/XII/2019 Batam, 03 Desember 2019

Sifat : Permohonan
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Operasi Pembangkit
Tenaga Listrik.

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Provinsi Kepulauan Riau.
Komplek Perkantoran Pemerintahan Provinsi Kepulauan Riau.

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik
yang Berkapasitas 300 kVA ..... Unit dimana fasilitas instalasinya di wilayah Provinsi Kepulauan Riau. Dengan ini kami
mengajukan Permohonan Izin Operasi dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :

A. Data Administrasi
 Indentitas Pemohon.
 Profil Pemohon.
 Nomor Pokok Wajib Pajak.

B. Data Teknis
 Lokasi instalasi termasuk tata letak gambar tidak tersedia karena portable Genset
 Diagram Satu Garis tidak tersedia karena portable Genset
 Jenis & Kapasitas instalasi penyedia listrik (foto name plate)
 Data perawatan Genset 300 KVa
 Petunjuk Pengoperasian Genset
C. Data Lingkungan
 Data Lingkungan UKL – UPL

Demikianlah permohonan kami, Atas perhatian Bapak Kepala Dinas, Kami Ucapkan Terima kasih.

Hormat Kami,

Materai 6000
Ttd & Cap

Nama
Jabatan

1
A. Data Administrasi

 Nama Badan Usaha Pemohon : PT. Citra Tubindo Engineering

 Alamat Badan Usaha Pemohon : Jl. Hang Kesturi VI No. 1
Kawasan Industrial Terpadu Kabil
 Telp/Fax & HP :+62 778-711433
 Akta Pendirian Perusahaan
 Nomor/ Tanggal : 66/2007
 Notaris : Maria Anastasia Halim, SH
 Akta Perubahan
 Nomor / Tanggal : 56/2018
 Notaris : Markus Gunawan
 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.650.537.0.081.000

B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak :

DATA MESIN MOTOR

PENGGERAK / TURBIN I II III
Jenis ( Air, Diesel, Uap,DST)      
Merek
Daya (kW)
Type      
Buatan Negara/ Tahun      
Serial Number      
Putaran (RPM)      

2. Data Generator :

DATA GENERATOR NOMOR

GENERATOR I II III
Merek      
Model/Type Number      
Buatan Negara/ Tahun      
Serial Number
Phase (Ø)
Frekuensi (Hz)      
Daya kVA/kW      
Arus Nominal (Ampare)      
Tegangan (Volt)      
Power Faktor (Cos ϕ)      
Putaran (RPM)      

3. Jaringan Transmisi
a. Panjang Saluran :
b. Tegangan :

4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran :
b. Tegangan :

2
 5. Sambunga dari Pihak Lain
a. Dari Badan Usaha Lain :
b. Daya Tersambung :
6. Jadwal Pembangunan / Pengoperasian :

PELAKSANAAN
KETERANGAN/ 201 201
2010 2011 2 2013 2014 5 2016 2017 2018 2019
Studi Kelayakan                    
Konstruksi                    
Uji Laik Operasi                    
COD                    
RE : COD = commercial on date/ tahun mulai beroperasi.

C. Lokasi
Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik :
a. Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :

D. Data Lingkungan :
a. Rekomendasi UKL/UPL No. 20.4A/BAPEDAL/APDL/XI/2007, Tanggal 12 November 2007
b. Dokumen Laporan Pelaksanaan Izin Lingkungan UKL/UPL Periode Januari 2019 s/d Juni 2019
disusun oleh HSE Department PT. Citra Tubindo Engineering
c. Tanda Terima Penyerahan Laporan UKL/UPL kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Batam

Demikian data ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut, Apabila dikemudian
hari ditemui bahwa ada data/ dokumen tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan
usaha kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan – undangan.

Hormat Kami,

Materai 6000
Ttd & Cap

Nama
Jabatan

3
4