KOP BADAN USAHA/PERORANGAN/PEMERINTAH

………………, …………………. 20..

Nomor / / /20.. Ke p a d a
Lampiran 1 (satu) Gabung Yth. 1. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Dan PTSP Provinsi NTB.
Listrik untuk Kepentingan Sendiri 2. Kepala Dinas Energi dan Sumber
dengan Total Kapasitas Pembangkit Daya Mineral Provinsi NTB
Tenaga Listrik sampai dengan di
500 kVA MATARAM

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri

dengan total kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA
(lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini kami sampaikan laporan sebagai
berikut:

A. Data administratif :
1. Nama (badan usaha/non badan : ........................
usaha/perseorangan)
2. Alamat : ........................ B.
3. Nomor : ......................... B.
Telepon/Faksimili/Handphon B.
4. Nomor Induk Berusaha untuk : ........................ B.
badan usaha/Nomor Induk B.
Kependudukan untuk B.
perseorangan) B.
5. nomor pokok wajib pajak : ......................... B.
(NPWP)/Daerah (NPWPD) B.
6. Bukti Laporan pajak 2 (dua) Tahun : .......................... B.
Terakhir B.
B.
Data teknis
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik

Data Mesin Penggerak / Unit

Turbin
I II
1. Jenis (air, Diesel, Gas, dll)

2. Merek

3. Tipe/ No. Seri

4. Negara Pembuat
 5. Tahun Pembuatan

6. Kapasitas (kVA/kW/HP)

7. Energi Primer

2. Data Generator

Data Generator Generator No.

I II
1. Merek

2. Tipe

3. Buatan Negara

4. Tahun

5. Fasa
Ø
6. Frekuensi
HZ
7. Daya Murni
kVA
8. Daya Aktive
kW
9. Tegangan Nominal
Volt

3. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : ............... kms
b. Tegangan : ............... Volt
4. Sambungan Listrik Dari : Ada / Tidak Ada
a. Dari Badan Usa Lain : ......................
b. Daya Tersambung : ............... kVA

5. Lokasi
Lokasi instalasi Penyediaan tenaga listrik
Jalan : ……………….
Dusun/Lingkungan : ………….
Desa/kelurahan : ................
Kecamatan : ................
Kabupaten/Kota : ................
Provinsi : ................
Koordinat : …………
 Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas
kebenaran data tersebut. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa
terdapat data tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka
saya atau badan usaha/nonbadan usaha yang saya wakili bersedia dikenai
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,
Jabatan
Mterai
6000

tangan, meterai, dan stempel

(Nama Lengkap)

Tembusan :
Yth. Kepala Dinas ESDM Prov. NTB di Mataram

TANDA TERIMA SURAT

ASAL SURAT :
NOMOR SURAT :
TUJUAN : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Prov. NTB
PERIHAL : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri
dengan Total Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan
500 kVA (Untuk Memenuhi Ketentuan Peraturan Menteri ESDM RI
Nomor 12 Tahun 2019 tentang Kapasitas Pembangkit Tenaga Lsitrik
Untuk Kepentingan Sendiri Yang Dilaksanakan Berdasarkan Izin
Operasi)

PENERIMA SURAT : 1. NAMA :

2. JABATAN :
TANGGAL TERIMA SURAT :

*Wakil Perorangan/ Badan Usaha/ Penerima Surat

Pemerintah*
(………………………………………..) ( ………………………………………… )
 TANDA TERIMA SURAT

ASAL SURAT :
NOMOR SURAT :
TUJUAN : Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Prov. NTB
PERIHAL : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri
dengan Total Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan
500 kVA (Untuk Memenuhi Ketentuan Peraturan Menteri ESDM RI
Nomor 12 Tahun 2019 tentang Kapasitas Pembangkit Tenaga Lsitrik
Untuk Kepentingan Sendiri Yang Dilaksanakan Berdasarkan Izin
Operasi)

PENERIMA SURAT : 1. NAMA :

2. JABATAN :
TANGGAL TERIMA SURAT :

*Wakil Perorangan/ Badan Usaha/ Penerima Surat

Pemerintah*

( ………………………………………… )
(………………………………………..)