KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Hal : LaporanUsaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri
dengan Total Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan 500
kVA

Yang terhormat,
Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
u.p. Kepala DinasEnergidanSumberDaya MineralProvinsiKepulauan Bangka Belitung

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total
kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA (lima ratus kilovolt-
ampere), dengan ini kami sampaikan laporansebagaiberikut :

A. Data Administrasi :
1. Nama (Badan Usaha/
non badan usaha/perseorangan) :
2. Alamat :
3. Nomor Telepon/Faksimili/Handphone :
4. Nomor Induk Berusaha untuk badan usaha/Nomor Induk Kependudukan untuk
perseorangan :
5. Nomorpokokwajibpajak (NPWP) :

B. Data Teknis :
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik
a. Pembangkit Selain Pembangkit Listrik Tenaga Surya
Unit
1 2 3 dst.
Spesifikasi
Jenis (air,diesel,gas,dsb.)
Merek
Tipe
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas (kVA)
Energi Primer
 b. Pembangkit Listrik Tenaga Surya
Spesifikasi Modul Surya Inverter
Merek
Tipe
Negara Pembuat
Tahun Pembuat
Kapasitas Satuan (watt-
peak)
Jumlah Unit

2. Jaringan Distribusi
a. Panjangan Saluran : ......................kms
b. Tegangan : ......................volt

3. Sambungan Listrik dari Pihak Lain (ada/tidak ada)

a. Dari Pihak Lain : .........................
b. Daya Tersambung : .........................kVA

C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik

1. Jalan :.............................................................
2. Desa/Keluaran :.............................................................
3. Kecamatan :.............................................................
4. Kabupaten/Kota :.............................................................
5. Provinsi :.............................................................

Demikian laporanini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran

data tersebut. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar
yang berdampak pada pengenaan saksi, maka saya atau badan usaha/non badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 (Tempat), (tgl) (bulan) (tahun)
Materai, tanda tangan dan cap (jika badan
usaha/nonbadan usaha/perseorangan)

(Nama)
(Jabatan, jika badan usaha)

Tembusan :
Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung

LAMPIRAN - LAMPIRAN

Persyaratan administratif:
1. Identitas pemohon
2. Akta pendirian perusahaan
3. Profil perusahaan
4. NPWP
5. Surat keterangan domisili perusahaan dari instansi yang berwenang
6. NomorIndukBerusaha (NIB)

Persyaratan teknis:
1. Study kelayakan
2. Lokasi instalasi termasuk tata letak Pembangkit
3. Diagram satu garis
4. Jenis dan kapasitas Instalasi
5. Jadwal pembangunan & Jadwal pengoperasian
6. Sertifikat Laik Operasi
7. SertifikatKompetensiTenaga Teknik Ketenagalistrikan

Persyaratan Lingkungan:
 AMDAL atau UPL/UKL (Dokumen Lingkunga Hidup)