PANDUAN KLAIM KE PROVIDER ADMEDIKA

1. Peserta menunjukkan kartu peserta & kartu identitas ke petugas pendaftaran.

2. Petugas pendaftaran akan menggesek kartu ke terminal EDC.
3. Mesin EDC mencetak Letter Of Authorization (LOA).
4. Ditolak/Ditunda atau Disetujui dan manfaat tersedia.
5. Bila disetujui akan ada penilaian kelayakan claim oleh Admedika.
6. Admedika akan mengirimkan Surat Konfirmasi dengan detail limit jaminan dan
kelayakan peserta ke Rumah Sakit.
7. Peserta mendapatkan layanan kesehatan.
8. Petugas Provider mengonfirmasi ke Admedika ke nomor telepon 021-34831100
untuk memperoleh berkas antara lain :

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEKLIS

1 LAPORAN MEDIS AWAL
2 SURAT PERNYATAAN KEPESERTAAN UNTUK DIISI OLEH PESERTA
3 **SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR SELISIH
4 FASILITAS KELAS PASIEN
** Jika diperlukan

9. Petugas Provider mengisi Laporan medis awal.

10. Pelaporan pasien masuk ke pihak Admedika VIA EMAIL RUMAH SAKIT ke
EMAIL ASURANSI PENJAMIN PESERTA dan berkas tersebut yang perlu
disiapkan dan di SCAN antara lain :

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEKLIS

1 LAPORAN MEDIS AWAL YANG TELAH SELESAI DIISI PROVIDER
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI YANG DITANDATANGANI PESERTA &
2
PETUGAS RS DISERTAI STEMPEL RS
3 **SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR SELISIH
4 FASILITAS KELAS PASIEN
5 LAPORAN PENUNJANG
6 **SURAT RUJUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KALAU OPERASI
7 **PERKIRAAN BIAYA KALAU OPERASI
** Jika diperlukan

11. Petugas Provider mengonfirmasi VIA TELEPON ke nomor telepon 021-

34831100 untuk validasi berkas yang telah dikirim di nomor 10.
12. Setelah berkas tersebut divalidasi oleh Pihak Admedika, pihak Admedika
mengirimkan jaminan awal peserta untuk ditinjau lebih lanjut.
13. Case monitoring berjalan.
14. Provider akan mengirimkan tagihan akhir & ringkasan medis ke Admedika
melalui EMAIL RUMAH SAKIT ke EMAIL ASURANSI PENJAMIN PESERTA,
dan berkas tersebut yang perlu disiapkan dan di SCAN antara lain :
 NO KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM CEKLIS
1 Surat pengantar tagihan dan rekapitulasi tagihan per Asuransi
2 Kuitansi / Rincian total biaya dan perincian biaya bermaterai per Asuransi
Formulir klaim Asuransi / Resume Medis yang ditandatangani dan diisi lengkap
3
oleh dokter
4 Perincian biaya pengobatan peserta
5 Perincian obat obatan termasuk racikan
6 Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratorium & radiologi
Surat keterangan kamar bila tidak sesuai dengan plafon (APS dan keterangan
7
kamar penuh)
**Laporan tindakan operasi dan Anesthesi yang ditanda tangani oleh dokter jika
8
diperlukan
** Jika diperlukan

15. Petugas Provider mengonfirmasi VIA TELEPON ke nomor telepon 021-

34831100 untuk validasi berkas yang telah dikirim di nomor 13.
16. Admedika melakukan pengecekan kelayakan tagihan dan ringkasan medis.
17. Admedika akan mengeluarkan Surat pernyataan klaim disetujui dan akan
dikeluarkan dengan detail klaim yang dapat dibayar oleh peserta atau asuransi.
18. Peserta boleh pulang.