SPO Indikator Pelayanan Rawat Inap

JUDUL SPO
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh Direktur,

PROSEDUR TETAP
Dr. Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM

NIP. 196301101989011001
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
UNIT TERKAIT
REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN BARU
SPO/REKMED/001 00 Page 1 of 2
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP
09 September 2011 Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN 1. Registrasi merupakan langkah awal untuk pendaftaran pasien
yang masuk ke rumah sakit agar tercatat sebagai pasien RSKD
Duren Sawit.
2. Kartu pasien adalah kartu identitas pasien yang berisi nama
pasien dan nomor rekam medik.
3. Formulir pendaftaran adalah lembar data atau identitas yang
harus diisi lengkap oleh pasien atau keluarga pasien.
TUJUAN Sebagai acuan atau pedoman dalam melaksanakan tugas di bagian
pendaftaran Instalasi Rekam Medik RSKD Duren Sawit Jakarta.
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur RSKD Duren Sawit Jakarta Nomor :
tentang Buiku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik RSKD Duren
Sawit Jakarta.
PROSEDUR Pendaftaran Pasien Baru
1. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien atau
keluarga pasien apakah sebelumnya pasien pernah
melakukan pemeriksaan kesehatan di RSKD Duren Sawit
Jakarta.
2. Petugas pendaftaran meminta pasien untuk mengisi formulir
pendaftaran dengan lengkap termasuk jenis pembayaran
(jaminan perusahaan, askes, atau umum).di counter
pendaftaran yang telah disediakan.
3. Petugas pendafataran menerima formulir yang telah diisi
oleh pasien dan memastikan semua data lengkap sesuai
KTP/identitas lain yang sah.
4. Petugas pendaftaran menginput data yang telah diisi pasien
ke dalam komputer.
REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN BARU
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH SPO/REKMED/001 00 Page 2 of 2
DUREN SAWIT
5. Petugas pendaftaran melakukan cross check mengenai
kapasitas poliklinik atau dokter yang dituju pasien dan
menawarkan poliklinik/dokter lain, apabila poliklinik yang
dituju penuh atau tutup.
6. Petugas pendaftaran menginput data pasien ke poliklinik
yang dituju.
7. Petugs pendaftaran membuatkan kartu pasien (kartu berobat
pasien) yang berisi nama pasien dan nomor rekam medis.
8. Petugas pendaftaran meminta pasien untuk membayar biaya
pendaftaran, biaya konsultasi dan biaya pembuatan kartu
pasien di kasir.
9. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien jaminan
perusahaan atau askes / gakin ke bagian jaminan pihak ke
III.
10. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien ke polilinik atau
dokter yang dituju.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik rawat jalan
2. Bagian jaminan / pihak ke III
3. Kasir / Keuangan
4. Publik Service Center
REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN LAMA
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP
Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Kartu pasien adalah kartu identitas pasien yang berisi nama pasien
dan nomor rekam medis.
pendaftaran Instalasi Rekam medik RSKD Duren Sawit.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR Pendaftaran Pasien Lama
1. Petugas pendaftaran meminta pasien untuk menunjukkan
atau menyebutkan nomor kartu berobat pasien.
2. Petugas pendaftaran meng-input nomor rekam medik
pasien kedalam komputer.
3. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien poliklinik
yang akan dituju.
4. Apabila pasien tidak membawa kartu berobat, petugas akan
menanyakan tanggal lahir pasien atau tanggal kunjungan
terakhir pasien.
5. Petugas pendaftaran melakukan cross check kapasitas
poliklinik/dokter yang dituju pasien dan menawarkan
poliklinik/dokter lain, apabila poliklinik yang dituju penuh.
6. Petugas pendaftaran meng-input data pasien ke
poliklinik/dokter yang dituju bila masih memungkinkan
dan
UNIT TERKAIT
REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN LAMA
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
memberitahukan nomor urut yang didapat.
7. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien ke poliklinik
yang dituju.
UNIT TERKAIT
1. Poliklinik rawat jalan
3. Kasir / Keuangan
5. EDP
PENDAFTARAN PASIEN MELALUI TELEPON
( PADA HARI PELAYANAN )
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT SPO/REKMED/003 00 Page 1 of 2
PROSEDUR TETAP

NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Pendaftaran pasien melalui telepon adalah suatu kegiatan dimana
pasien yang akan berobat mendaftar, dengan mempergunakan
fasilitas telepon terutama pasien lama.
TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan tugas dalam melaksanakan
tugas di bagian pendaftaran Instalasi Rekam Medik RSKD Duren
Sawit Jakarta.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR Pendaftaran Pasien Melalui Telepon

1. Petugas pendaftaran atau informasi ( PSC ) meminta pasien
untuk menyebutkan nomor kartu berobat pasien.
2. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien kapan akan
berobat dan poliklinik / dokter mana yang akan dituju serta
meng-input kedalam komputer.
3. Petugas pendaftaran menginformasikan kepada pasien
mengenai nomor urut yang didapat.
4. Petugas pendaftaran menganjurkan pasien yang ingin
mendaftar dan belum mempunyai nomor rekam medis untuk
datang langsung sesuai jadwal praktek dokter yang dituju.
PENDAFTARAN PASIEN MELALUI TELEPON
( PADA HARI PELAYANAN )

RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
SPO/REKMED/003 00 Page 2 of 2
5. Petugas pendaftaran memberitahukan kepada pasien langsung
melakukan konfirmasi kepada kasir begitu sampai di rumah
sakit dan membayar biaya pendaftaran.
UNIT TERKAIT Proses pendaftaran pasien lama melalui telepon di bagian
pendaftaran Instalasi RekamMedik RSKD Duren Sawit dilakukan
oleh petugas pendaftaran dan berkoordinasi dengan petugas publik
service center.
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT DI ADMISI
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
PROSEDUR TETAP
NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Pendaftaran pasien gawat darurat (pendaftaran pasien baru/lama)
adalah merupakan suatu pencatatan data identitas pasien yang baru
pertama kali berobat atau berkali-kali berobat di RSKD Duren
Sawit berupa nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medik,
tanggal/jam datang, diantar siapa, dokter siapa.
TUJUAN Mengetahui identitas penderita, umur, jenis kelamin, nomor rekam
medis, dan riwayat rekam medis pasien yang datang ke IGD.
KEBIJAKAN Pelayayanan instalasi gawat darurat meliputi kegiatan perencanaan,
pergerakan pelaksanaan dan pengendalian sarana dan tenaga dengan
menyediakan tatacara kerja dan pengendalian kegiatan instalasi
yang dikelola secara efektif, efisien, dan optimal dalam rangka
menunjang peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
PROSEDUR Pasien/keluarga datang ke tempat pendaftaran saat datang di
instalasi gawat darurat :
1. Pasien datang dibawa masuk ke ruang
pemeriksaan/tindakan setelah triage dan keluarga diminta
mendaftarkan pasien ke pendaftaran, bila tidak ada keluarga
petugas pendaftaran datang ke ruang pemeriksaan untuk
mendaftar pasien.
2. Petugas pendaftaran meng-input data identitas pasien
kedalam omputer sesuai dengan isian formulir yang telah
diisi pasien/keluarganya (bagi pasien baru) serta
membuatkan kartu pasien dan membuat berkas rekam
medis pasien sesuai dengan nomor Rmnya serta
menyiapkan lembaran yang diperlukan.
3. Petugas menginput nomor rekam medis, dokter jaga IGD
dan
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT DI ADMISI
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
meminta status lama ke bagian rekam medik/penyimpanan.
4. Petugas pendaftaran mencatat data pasien di status pasien
yg
bersangkutan saat itu juga berupa nama, umur, jenis
kelamin, alamat,tanggal dan jam, diantar siapa, nama
dokter, namaperawat.
5. Petugas pendaftaran mencatat data pasien dalam buku
registrasi setelah selesai menginput data di komputer.
6. Petugas pendaftaran mengantar status ke dalam ruang
pemeriksaan/tindakan setelah pencatatan di counter selesai.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat (IGD).
2. Keperawatan
3. EDP
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DI ADMISI
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN 1. Ruang perawatan adalah ruang perawatan pasien ysng
disesuaikan dengan jenis penyakit, umur dan kelas perawatan.
2. Standar fasilitas ruangan adalah standar peralatan yang
dibutuhkan di ruangan rawat inap berdasarakan kelas
perawatan.
3. Surat permintaan rawat adalah surat pengantar yang dibuat oleh
dokter untuk keperluan mencari kamar perawatan yang
disesuaikan dengan jenis penyakit, umur dan tindakan.
4. Lembar hak kuasa adalah surat pernyataan yang ditanda tangani
pasien atau keluarga pasien untuk memberikan persetujuan
tindakan pemeriksaan dan biaya perawatan tindakan selama
pasien dirawat yaitu :
Pemberian izin tindakan yang dilakukan oleh dokter atau
Pemeriksaan dengan berbagai cara pengobatan yang
dianggap perlu atau penting ( Informed Consent ).
Alamat lengkap keluarga yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
apabila ada hal-hal yang sifatnya emergency atau hal penting yang
menyangkut kepentingan pasien.
5. Surat pernyataan adalah surat atau pernyataan yang dibuat oleh
pasien atau keluarga pasien yang menyatakan sanggup
membayar uang muka 10 hari perawatan dan sanggup melunasi
biaya perawatan.
6. Kriteria pasien adalah macam pasien yang akan dirawat di
RSKD Duren Sawit yaitu : pasien umum, pasien askes/jaminan
pihak ke III , pasien panti laras, pasien JPS/gakin.
Pasien umum adalah pasien rawat inap dari kalangan masyarakat
umum dengan biaya pengobatan ditanggung oleh pasien yang
bersangkutan.
Pasien askes/jaminana pihak ke III adalah pasien rawat inap yang
biaya pengobatannya ditanggung oleh perusahaan yang
bersangkutan dengan pasien atau pasien peserta asuransi.
Pasien panti laras adalah pasien jiwa yang biaya perawatannya
ditanggung oleh pemerintah daerah (Gakin).
Pasien JPS adalah pasien rawat inap yang tidak mampu untuk
membayar biaya perawatan dan biaya perawatan tersebut ditangung
oleh pemerintah daerah (Gakin).
TUJUAN 1. Memberikan akomodasi/fasilitas yang diperlukan oleh pasien
secepat mungkin.
2. memberikan informasi secara optimal kepada pasien tentang
prosedur dan ketentuan-ketentuan bagi pasien yang akan
dirawat.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Pasien dari poliklinik maupun IGD yang memerlukan

perawatan baik pagi maupun sore harus melalui admisi.
2. Pasien/keluarga pasien yang akan dirawat dipersilahkan
mendaftar ke admisi dengan membawa surat pengantar dari
poliklinik/IGD dan dokter spesialis yang merawatnya.
3. Petugas admisi memberikan informasi secara lengkap
mengenai fasilitas ruang perawatan termasuk biaya perawatan,
hak dan kewajiban pasien, dokter yang praktek, serta tata tertib
rawat inap.
4. Penanggung jawab pasien/keluarga diwajibkan melengkapi
administrasi rawta inap dengan :
a. Mengisi formulir pendaftaran pasien rawat inap.
b. Mengisi surat permohonan pasien rawat insp sesuai dengan
kelas yang diinginkan.
UNIT TERKAIT
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
c. Mengisi lembar hak kuasa
d. Membayar uang muka perawatan selam sepuluh hari
perawatan sesuai dengan kelas yang diinginkan.
5. Petugas admisi mempersiapkan dan melengkapi layanan
administrasi secara benar dan lengkap (file RM, fotocopy
KTP/SIM, surat jaminan, fotocopy kartu gakin dan lain-lain).
6. Pasien yang akan dirawat sebelumnya harus dikonfirmasikan
ke ruang perawatan melalui perawat IGD mengenai kesiapan
tempat tidur, ruangan dan kelas yang diinginkan.
7. Petugas admisi yang menghubungi perawat penanggung jawab
ruangan untuk memberitahukan pasien yang akan dirawat
dengan mengkonfirmasikan :
a. Jenis kelamin
b. Umur
c. Diagnosa
d. Kelas yang diminta
e. Dokter yang merawat
f. Jenis tindakan medik (bila ada).
UNIT TERKAIT
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
8. Apabila pasien menghendaki pindah kelas/ruangan harus
mendapat persetujuan dari petugas admisi serta memenuhi
ketentuan yang berlaku.
9. Petugas admisi bekerjasama dengan perawat jaga utama (Jagut)
untuk mengkoordinasikan penempatan tempat tidur yang
kosong sesuai dengan kasus pasien yang dirawat.
10. Setiap pasien dirawat yang sudah memenuhi persyaratan
pulang harus melalui admisi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Ada keterangan dari dokter yang merawatnya yang
menyatakan diperbolehkan pulang atau dari management
rumah sakit.
b. Ada keterangan pulang paksa atau dirujuk atau kematian.
c. Harus ada cap lunas perawatan atau keterangan sah penata
rekening atau acc dari administrasi keuangan atau pihak
management rumah sakit.
11. Pasien dapat pulang sendiri, beserta keluarga atau diantar
dengan ambulans rumah sakit sesuai dengan persetujuan.
UNIT TERKAIT 1. Keperawatan, IGD
2. Keuangan, Ruang Perawatan,
PEMBUATAN NOMOR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH SPO/REKMED/006 00 1 Of 2
DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Pemberian nomor rekam medis merupakan salah satu identitas
mutlak untuk membedakan berkas rekam medis yang satu dengan
yang lainy.Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis dan
berlaku seumur hidup.Nomor rekam medis disusun secara sentral
untuk semua jenis kegiatan pelayanan medis.
TUJUAN 1. Memudahkan penyimpanan danpencarian kembali berkas rekam
me
dis serta menghindari kekeliruan.
2. Sebagai identitas penderita yang sangat membantu dalam
komunkasi
Antar bagian/unit.
3. Sebagai alat pencatatan dan kontrol jumlah penderita yang
dilayani.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mengeluarkan nomor rekam medis dari

hasil
entri data pada formulir pendaftaran pasien baru, dimana
dilakukan proses pengisian identitas pasien ke dalam komputer
secara lengkap.
2. Mempersiapkan berkas atau folder rekam medis yang masih
kosong dan mengisi nomor rekam medis pada kotak yang
tersedia dalam berkas rm tersebut.Nomor rekam medis terdiri
dari 6 digit.
3. Mencoret tahun kunjungan pasien pertama pada berkas/folder
rekam medis tersebut.
PEMBUATAN NOMOR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
UNIT TERKAIT 1. Bagian pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
2. Instalasi gawat darurat
3. EDP
PENGISIAN IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Identitas pasien merupakan unsur penting dalam rekaman pelayanan
kesehatan seorang pasien.Sehubungan dengan hal tersebut diatas
maka sisitim pencatatan identitas pasien yang dimaksud adalah
terdiri dari komponen sebagai berikut : Nomor RM, nama lengkap
pasien, jenis kelamin,tempat/tanggal lahir, alamat, status pasien,
nama suami/istri, pekerjaan, pendidikan, agama, nama orang
terdekat yang dapat dihubungi, penanggung jawab,tanggal
kunjungan, pembayaran dan lain-lain.
TUJUAN 1. Memperoleh informasi yang up to date/handal
2. Menghindari keraguan/duplikasi
3. Mempercepat proses pelayanan kesehatan.
4. Sasaran pengisian ditujukan untuk pengunjung/pasien baru rumah
sakit yang ingin berobat/memperoleh pelayanan kesehatan.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR Langkah-langkah pengisian identitas pasien

1. Hak dan Kewajiban Pasien
1. Pasien berhak memperoleh kejelasan dalam cara pengisian
formulir dan atau informasi lain yang terkait.
2. Pasien berhak memperoleh kartu pasien beserta nomor
rekam medisnya.
3. Pasien mengisi formulir pendaftaran secara lengkap, jelas
dan
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR dapat dibaca.
4. Pasien menyerahkan formulir yang telah diisi kepada
petugas
Pendaftaran.
2. Hak dan Kewajiban Petugas
1. Menayakan hal-hal yang kurang jelas dari tulisan yang
dibuat
oleh pasien.
2. Menerima formulir pendaftaran yang telah diisioleh pasien.
3. Memberikan penjelasan tentang pengisian formulir identitas
pasien.
4. Melengkapi formulir pendaftaran yang telah diisi pasien
dengan memberi nomor rekam medis dan tanggal
kunjungan pertama.
5. Menayakan kepada pasien poliklinik mana yang dituju.
6. Mencatat identitas pasien secara lengkap dalam lembaran
berkas rekam medis sesuai dengan formulir pendaftaran.
7. Membuat kartu pasien yang berisikan nama,alamat,nomor
rekam medis,sesuai dengan folder/status RM.
8. Menyerahkan kartu pasien kepada yang bersangkutandan
mempersilahkan pasien untuk membayar biaya pendaftaran
di kasir dan menuju poliklinik yang dikehendaki.
9. Mengisientri data ke dalam komputer dan buku register
pendaftaran pasien.
10. Membuat kartu indeks utama pasien (KIUP) yang berisi
identitas lengkap pasien dan tanggal kunjungan pertama ke
poliklinik serta nama dokternya.
3. Hak dan Kewajiban Perawat Ruangan

1. Menanyakan hal-hal yang dianggap kurang jelas tentang
pengisian
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR Identitas pasien.
3. Perawat mengisi identitas pasien pada lembaran-lembaran RM
yang dipakai dalam perawatan sesuai dengan lembar pertama
yang diisi oleh petugas pendaftaran pasien.
3. Keperawatan.
PENULISAN IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Identitas pasien merupakan unsur penting dalam rekaman pelayanan
kesehatan seorang pasien.Sehubungan dengan hal tersebut diatas
maka sisitim pencatatan identitas pasien yang dimaksud adalah
terdiri dari komponen sebagai berikut : Nomor RM, nama lengkap
pasien, jenis kelamin,tempat/tanggal lahir, alamat, status pasien,
nama suami/istri, pekerjaan, pendidikan, agama, nama orang
terdekat yang dapat dihubungi, penanggung jawab,tanggal
kunjungan, pembayaran dan lain-lain.
TUJUAN 1. Memperoleh informasi yang up to date/handal
2. Menghindari keraguan/duplikasi
3. Mempercepat proses pelayanan kesehatan.
4. Sasaran pengisian ditujukan untuk pengunjung/pasien baru rumah
sakit yang ingin berobat/memperoleh pelayanan kesehatan.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Penulisan Nama

1. Nama ditulis selengkap mungkin, pengisian nama keluarga
tidak dipakai lagi, apabila menggunakan singkatan maka
menggunakan singkatan yang lazim dipakai.Contoh :
Mohammad Rizal bin Sueb bisa disingkat Moh.Rizal b
Sueb.
2. Pasien anak/bayi yang belum diberi nama maka ditulis
anak/bayi nama ibunya. Contoh : Anak.bayi Ny.Siti
Aminah.
RUMAH SAKIT KHUSUS No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
DAERAH
DUREN SAWIT 00 2 Of 3
SPO/REKMED/008
PROSEDUR Apabila pasien anak tersebut berkunjung ulang,maka petugas
pendaftaran berkewajiban menanyakan kepada yang bersangkutan
(orang tuanya) nama sebenarnya dari anak tersebut.Dan selanjutnya
dilakukan perbaikan pada kartu pasien, status rekam medik dan
KIUP nya.
2. Penulisan Tempat dan Tanggal Lahir
1. Tempat lahir adalah nama daerah/kota dimana seseorang
dilahirkan.Contoh : Medan, Jakarta, Surabaya.
2. Tnaggal lahir ditulis lengkap, tanggal, bulan, tahun. Contoh
10 Maret 1999 atau 10-03-1999
3. Penulisa Umur
Pembulatan angka umur menganut pembulatan ke bawah.
Contoh : Umur 12 tahun 6 bulan 20 hari ditulis = 12 tahun
Umur 11 bulan 29 hari ditulis = 11 bulan.
Umur 11 hari 23 jam ditulis = 11 hari
Kusus untuk anak umur > 1 hari ditulis = 1 hari
4. Penulisan Alamat
1. Alamat yang dimaksud adalah alamat tempat tinggal
sekarang lengkap sampai dengan nomor telepon bila ada.
Contoh : Jl.Arjuna III no. 26 Kelurahan Jati Cempaka
Kecamatan Pondok Melati 17414
Telp.8483423.
5. Penulisan Nomor Rekam Medis
Setiap pasien memperoleh satu nomor untuk semua pelayanan
kese
hatan di rumah sakit. Nomor rekam medis terdiri dari 8 angka
atau
digit dan penomorannya disusun oleh bagian administrasi
rekam
dan dibukukan setiap hari pada sistim komputer. Nomor
rekam
medis disusun secara otomatis.
DAERAH
DUREN SAWIT 00 3Of 3
SPO/REKMED/008
PROSEDUR Contoh : 05 66 05 ditulis 00 05 66 05
1 04 ditulis 00 00 01 04 dan seterusnya.
3. Keperawatan.
PEMINJAMAN BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Peminjaman berkas/status rekam medis adalah kegiatan untuk
menyediakan berkas rekam medik yang dipinjam atas permintaan
intern rumah sakit sebagai bahan penelitian, pengobatan atau untuk
studi kasus.
TUJUAN Tersedianya status rekam medis untuk dipinjam atas permintaan
intern rumah sakit serta terselenggaranya jaminan keamanan dan
kerahasiaan terhadap penggunaan rekam medis di rumah sakit duren
sawit.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Ketentuan-ketentuan peminjaman berkas/status rekam medis

1. Setiap peminjam wajib membuat permohonan tertulis atau
mengisi buku peminjaman rekam medis serta dijelaskan
maksud dan tujuan peminjaman tersebut.
2. Staff rekam medis yang mengeluarkan status wajib
menandatangani dan memberi nama terang serta tanggal pada
buku peminjaman yang selanjtnya mencatat pada kartu
kendali file rekam medis dan menyimpan kartu tersebut
dalam tracer.
3. Batas waktu peminjaman adalah 12 jam dan tidak dibenarkan
untuk dibawa pulang atau keluar rumah sakit.
4. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah
sakit
PEMINJAMAN BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
DAERAH
SPO/REKMED/009
PROSEDUR kecuali ada permintaan dari pengadilan dengan surat kuasa
dari
pimpinan rumah sakit.
5. Pelaksanaan penelitian dilakukan di dalam ruangan instalasi
rekam medik rumah sakit dikoordinasikan dengan kepala
instalasi rekam medik.
6. Dalam penelitian kerahasiaan identitas pasien wajib
dijunjung tinggi, identitas dari pada pasien tidak boleh
dicantumkan/dicatat.
7. Dokter rumah sakit yang memerlukan berkas rekam medis
tidak boleh menyuruh petugas lain selain perawat.
2. Langkah-langkah Peminjaman berkas/status rekam medis
1. Petugas melayani permintaan untuk peminjaman rekam medis
melalui telepon atau datang langsung.
2. Mencatat pada tracer nomor rekam medis yang akan dipinjam,
tanggal dan siapa yang meminjam.
3. Petugas menyiapkan formulir bon peminjaman rekam medis
rang
kap 2 untuk diisi oleh pihak yang meminjam, lembar asli
disimpan
di rekam medis sedangkan copyannya ditempel pada statusnya.
4. Petugas harus mengontrol pengembalian status rm yang
dipinjam
(batas waktu peminjaman 1 x 24 jam).
5. Setelah status rm dikembalikan, catat tanggal pengembaliannya
dan tracer yang disimpan diambil dari tempatnya yang
menanda
kan status telah kembali.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap, Instalasi rawat Jalan, Komite Medik, MCU
2. Instalasi Gawat Darurat
PENCARIAN BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN 1. Pencarian berkas/status rekam medis adalah adalah melacak
berkas
Atau status rekam medis pasien yang tidak ditemukan oleh
petugas
Pengambilan dan penyimpanan rekam medis.
2. Program sistim aplikasi rekam medis adalah fasilitas software
yang
Disediakan untuk melacak riwayat kunjungan pasien.
3. Kliring status adalah kegiatan pengembalian status pasien rawat
jalan
setelah pasien selesai berobat.
TUJUAN Mencari untuk menemukan berkas/status rekam medis pasien yang
tidak diketemukan pada lemari penyimpanan (Roll O Pact).
Sawit Jakarta.
PROSEDUR Apabila berkas/status rm tidak diketemukan pada lemari/kotak

filenya,maka yang dilakukan adalah langkah-langkah sebagai
berikut :
1. Lihat catatan tracer/kartu kendali RM keluar tanggal
terakhir status RM tersebut dikeluarkan.
2. Jika status tersebut terakhir diminta oleh poliklinik,
lihat/cocokkan pada sensus harian poliklinik apakah status
tersebut sudah dikembalikan atau belum ke instalasi rekam
medik.
3. Lihat di komputer data pencarian riwayat kunjungan pasien,
PENCARIAN BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
DAERAH
SPO/REKMED/010
PROSEDUR tanggal dan tujuan terakhir pasien.
4. Jika ternyata status pasien tersebut baru pulang
perawatan,cek
pada buku register pemulangan status atau telepon ke ruangan
perawatan apakah masih ditahan atau sudah dikembalikan.
5. Lihat pada buku permintaan resume apakah status tersebut
dlm
proses resume medis oleh dokter.
6. Cek buku peminjaman status, oleh bagian mana status
tersebut
dipinjam.
7. Lihat buku pengembalian status RM ke bagian filling tanggal
kembali ke tempat [penyimpanan.
8. Jika ternyata status RM yang dicari tersebut tidak
dikeluarkan
oleh petugas pengambilan, kemungkinan status RM salah
taruh
pada kotaknya dan lakukan penyisiran status di lemarinya.
2. Instalasi Gawat Darurat, Ruang Penyimpanan RM.
PENDISTRIBUSIAN BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Pendistribusian rekam medis adalah cara untuk
mengangkut/menyampaikan berkas rekam medis pasien ke tempat
pelayanan/poliklinik sesuai dengan yang menjadi tujuan poliklinik.
TUJUAN Untuk mempercepat sampainya berkas rekam medis pasien ke
poliklinik yang dituju sehinga mempercepat pemberian pelayanan
kesehatan yang harus diberikan kepada pasien oleh dokter
poliklinik.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Pendistribusian Berkas RM Pasien Baru dan Lama

1. Pemesanan berkas/status rm melalui transaksi rawat jalan dan
rawat inap.
2. Petugas pendaftaran membuat dan mengisi berkas RM sesuai
dengan data identitas pasien, tanggal kunjungan dan nama
poliklinik.
3. Petugas kurir/caraka mengantarkan /mendistribusikan berkas
RM yang telah dipilah-pilah berdasarkan tujuan poliklinik ke
polikliniknya.
4. dari ruang arsip/penyimpanan di lantai II berkas/status RM
dikirim melalui lift status ke ruang pendaftaran untuk dipilah-
pilah sesuai tujuan polikliniknya.
2. Instalasi Gawat Darurat, Ruang Penyimpanan RM
NAMA SPO
RUMAH SAKIT KHUSUS

00 2 Of 2
DAERAH SPO/REKMED/010
DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP
UNIT TERKAIT
PENYIMPANAN BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
SPO/REKMED/012 00 1 Of 4
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Penyimpanan berkas/status rekam medis adalah suatu kegiatan
menyimpan atau mengarsipkan dengan mensejajarkan berkas/status
rekam medis sesuai dengan nomor kotak filenya pada roll o pact
dengan rapi dan tepat.
TUJUAN Mensejajarkan atau mengurutkan berkas/status rekam medis agar
rapi sesuai dengan urutan nomor rekam mediknya pada kotak
filenya dalam roll o pact dengan cermat dan tepat, agar mudah
diambil kembali pada waktu dibutuhkan.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Ketentuan-Ketentuan Penyimpanan Rekam Medis

1. Rekam medis harus diberi sampul pelindung agar keutuhan
lembaran-lembarannya dapat terpelihara.
2. Penyimpanan rekam medis dengan menggunakan sistim
terminal digit filling system dengan menggunakan
penomoran langsung atau straight numerical dimana
penyimpanan dilakukan dalam rak-rak penyimpanan secara
berturut sesuai dengan urutan nomornya.
3. Dilakuakan penyortiran untuk mencegah kesalahan letak dan
membantu menemukan kembali RM yang diperlukan serta
memudahkan dalam penyimpanan.
4. Hanya petugas rekam media yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai-
pegawai rumah
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 4
SPO/REKMED/012
PROSEDUR sakit yang bertugas pada sore danmalam hari. Dokter-dokter,
staff rumah sakit, serta pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanan.
5. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik untuk menemukan kesalahan simpan dan
menemukan kartu peminjaman yang rekam medisnya belum
dikembalikan.
6. Petugas penyimpaan harus memelihara kerapihan dan
teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
7. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
rekam
Medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan
maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
8. Membuat.mengisi lembaran kartu penunjuk keluar/tracer
bagi dokumen/berkas rekam medis yang tidak kembali ke
tempat penyimpanan.
9. Memasukkan atau menyusun dan menjajarkan dokumen RM
ke dalam roll o pact sesuai dengan urutan nomornya.
10. Mencatat pada papan pengumuman nomor-nomor RM yang
tidak kembali beserta alasannya.
11. Membagi rekam medis yang sangat tebal menjadi 2 atau 3
jilid.
12. Berkas/status rekam medis yang masuk ruang perawatan
ditempatkan pada rak yang telah disediakan sesuai dengan
nama dokter yang merawatnya masing-masing.

RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
SPO/REKMED/012
PROSEDUR 13. Status rekam medis diberi map yang telah dipersiapkan oleh
petugas di ruang perawatan.
14. Untuk rekam medis yang sudah lama atau tebal disimpan
pada map tersendiri dan diletakkan pada rak sesuia dengan
nama dokter yang merawatnya, tiap dokter visite disiapkan
rekam medis baru/rekam medis penyerta.
15. Bila pasien akan pulang maka status penyertanya disatukan
dengan status yang lama.
16. Dua puluh empat jam setelah pasien pulang, maka berkas
rekam medisnya harus sudah dikembalikan ke bagian rekam
medis lengkap dengan resume medisnya.
17. Petugas rekam medis yang mengepalai kegiatan
penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang
meliputi :
1. Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari
dari rak penyimpanan.
2. Jumlah rekam medis yang dikirim setiap hari ke
ruang perawatan.
3. Jumlah permintaan darurat.
4. Jumlah kesalahan simpan dan jumlah rekam medis
yang tak dapat ditemukan/hilang.
2. Penyimpanan Rekam Medis Dari Poliklinik Rawat Jalan

1. Petugas penyimpanan harus mengecek jumlah status yang
kembali dengan melakukan chek list pada lembar sensus
harian rawat jalan poliklinik.
2. Bila ada status yang belum kembali karena pasiennya akan
dirawat, konsul ke poliklinik lain atau ditahan di poliklinik
harus
Dibuat catatan pada tracernya.

RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
SPO/REKMED/012
PROSEDUR 3. Tulis pada lembar sensus harian tersebut nomor-nomor
rekam
Medis yang batal berobat.
4. Memastkan bahwa status RM pasien yang berobat untuk
kontrol post rawat sebelumdimasukkan ke lemari
penyimpanan harus sudah diassembling, kalau belum maka
diberikan kepada petugs assembling.
3. Penyimpanan Rekam Medis Dari Ruang Perawatan

 Petugas penyimpanan memastikan bahwa status-status yang
dikembalikan dari ruang perawatn sudah diassembling,
pengisian resume medisnya sudah terisi lengkap.
4. Penyimpanan Status Rekam Medis Dari IGD
 Petugas penyimpanan memastkan lembaran-lembaran IGD
yang akan disimpan sudah ada nomor rekam medisnya.
 Jika nomor rekam medis tidak ada maka cek pada program
aplikasi untuk mengetahui nomor rekam medisnya.
5. Status rekam medis yang akan dimasukkan ke lemari lebih
dulu disortir dan diurutkan sesuai nomornya.
6. Pada waktu akan menyimpan status petugas harus melihat 2
angka pertamanya dan dibawa ke daerah lemari status untuk
kelompok 2 angka pertamanya.
7. Memastikan penyimpanan status RM harus tepat dan benar
pada urutan dan lemarinya.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, Admisi dan Unit
lain yang membutuhkan.
ASSEMBLING BERKAS/STATUS REKAM MEDIS
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Assembling Berkas/Status Rekam Medis adalah suatu kegiatan
menata dan menyusun RM sesuai dengan urutan yang berlaku.
Menata dan menyusun lembaran-lembaran berkas cetakan/formulir
pada map status RM rawat inap.Assembling dilakukan oleh petugas
assembling.
TUJUAN Menata dan menyusun berkas-berkas cetakan/formulir di dalam
map status rekam medis sesuai dengan urutan yang berlaku. (adapun
berkas-berkas cetakan/formulir terlampir).
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Menerima status-status pulang rawat dari perawat ruang

perawatan terkait.
2. Mencatat nomor-nomor RM nya pada buku register
pemulangan status sesuai ruangannnya.
3. Memastikan bahwa nomor status RM yang dikembalikan
sesuai dengan yang ditulis pada buku ekspedisi perawat
ruangan terkait, lalu petugas assembling memberikan
parafnya.
4. Petugas harus memastikan bahwa perawat ruangan terkait
yang mengembalikan status sudah menuliskan dengan jelas
paraf, tanggal pengembalian status dan asal ruang
perawatannya pada buku register pemulangan status.
5. Check kembali apakah resume medisnya sudah diisi oleh
dokter, kalau belum kembalikan lagi kepada petugas
tersebut untuk dibawa ke ruang perawatan.
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 3
SPO/REKMED/013
PROSEDUR 6. Menanyakan kepada petugas tersebut apakah ada status
yang masih di ruang [erawatan karena belum diisi resume
medisnya, dan mengingatkan pada petugas/perawat agar
segera mengembalikan status tidak lebih dari 2x24 jam
setelah pasien pulang rawat.
7. Merapihkan status tersebut sesuai dengan urutan formulir-
formulir yang telah ditentukan, dan membuang lembaran-
lembaran yang kosong.
8. setelah selesai diassembling, status-status diserahkan ke
meja koding dan analisa kuantitatif.
9. Mengganti map rekam medis yang telah rusak.
10. Mencatat nomor rekam medis pasien yang telah meninggal.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
DOKUMEN TERKAIT Susunan berkas-berkas cetakan/formulir dalam assembling status

rekam medis ( dari yang paling atas ke bawah).
1. Ringkasan Riwayat Klinik
2. Pembatas Rawat Inap
3. Resume Medis
4. Instruksi Dokter
5. Lembar Konsultasi
6. Catatan Perawatan
7. Lampiran Catatan Perawatan
8. Pengkajian Keperawatan
9. Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa atau Napza
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 3 Of 3
SPO/REKMED/013
DOKUMEN TERKAIT 10. Formulir Pans Score (jika pasien psikiatrik/jiwa)
11. Formulir Daftar Spot Check List (jika pasien ketergantungan
Napza).
12. Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium
13. Hasil Pemeriksaan Radiologi
14. Surat Persetujuan Tindakan Medik ( jika ada)
15. Daftar Infus Sehari
16. Daftar Obat
17. Salinan Resep
18. Ringkasan Masuk Dan Keluar Pasien Rawat
19. Rekam Asuhan Keperawatn Ringkasan Pasien Pulang
20. Surat Keterangan Pemeriksaan Mayat (jika pasien
meninggal)
21. Surat Dokumen Pengantar
22. Surat Permintaan rawat Inap
23. Surat Permohonan Opname
24. Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap
25. Formulir Lembar Hak Kuasa
26. Formulir Surat Lepas Perawatan
27. Formulir Surat Rujukan
28. Pembatas Poliklinik
29. Formulir Lembaran Spesialis Poliklinik
30. Formulir Gawat Darurat
31. Asuhan Keperawatan Klien Di Unit Gawat Darurat
KODING DAN ANALISA KUANTITATIF
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Koding adalah suatu kegiatan pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka
yang mewakili komponen data. Memberi kode penyakit sesuai
dengan diagnosa medis dan mngevaluasi kelengkapan pengisian
status/berkas rekam medis intuk pasien rawat inap.
Analisa Kuantitatif adalah suatu kegiatan analisa yang ditujukan
terhadap pengisian setiap lembar/formulir rekam medis oleh staff
medis, paramedis dan unit penunjang lainnya.
TUJUAN  Memberi kode penyakit sesuai dengan diagnosa medis dan
mengevaluasi kelengkapan pengisian status/berkas rekam
medis.
 Memeriksa kelengkapan pengisian setiap formulir dalam
status/berkas rekam medis pasien rawat inap.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR Koding
1. Petugas koding melihat pada resume medis diagnosa yang
ditegakan
oleh dokter yang merawat.
2. Membaca dan menyimpulkan kode penyakit tersebut dengan
menca
rinya pada buku ICD X volume 1,2 dan 3.
3. Menetapkan kode penyakitnya.
4. Bila dokter yang merawat menuliskan lebih dari satu diagnosa
dlm
resume medisnya,maka petugas harus menetapkan diagnosa
utama
nya saja yang dikoding.
KODING DAN ANALISA KUANTITATIF
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 2
SPO/REKMED/014
PROSEDUR 5. Menuliskan kode penyakit tersebut pada kolom pengisian ICD
dlm
Lembaran Rekam Asuhan Keperawatan Ringkasan Pasien
Pulang.
Analisa Kuantitatif
1. Petugas memastikan bahwa status rekam medis yang akan
dianalisa
sudah dikoding.
2. Memeriksa kelengkapan pengisian setiap formulir rekam medis.
3. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku check list berkas
pasien
rawat inap berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan.
4. Pengumpulan data dilakukan setiap hari.
5. Menghitung hasilnya secara kumulatif di setiap akhir bulan
berupa
laporan hasil pengukuran sasaran mutu yang diserahkan ke
bagian
Management Representatif ( MR ) dan ke setiap ruang
perawatan.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
PENYUSUTAN/RETENSI REKAM MEDIS
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan status
rekam medis dari rak penyimpanan status rekam medis akibat
pasien yang sudah 5 tahun tidak berkunjung/tidak aktif berobat
sejak tahun terakhir kunjungannya, yaitu dengan cara :
 Memindahkan RM non aktif dari rak aktif ke rak non aktif,
dipilah
sesuai dengan tahun kunjungan terakhir berobat.
 Menscanner status RM in-aktif sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
 Memusnahkan status RM yang telah discanner dengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan.
TUJUAN 1. Mengurangi jumlah status rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyim
Panan status rekam medik yang baru.
3. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi
Arsip yang tidak bernilai guna /rendah atau yang nilai
gunanya
menurun.
Sawit Jakarta
PROSEDUR Langkah-langkah Penyusutan

1. Sebelum melakukan penyusutan, setiap personil harus
melihat jadwal penyusutan status RM tahun berjalan untuk
melihat pembagian nomor-nomor lemari/kotak RM yang
akan dinon-
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 3
SPO/REKMED/015
PROSEDUR aktifkan
2. Petugas memilah-milah status RM yang akan dinon-aktifkan
denga cara melihat tahun kunjungan terakhir pasien di dalam
aplikasi Riwayat Kunjungan Pasien.
3. Lihat pada lembaran ringkasan riwayat klinik kapan pasien
tersebut terakhir kali berobat/dirawat.
4. Catat nomor-nomor RM yang sudah tidak aktif tersebut ke
dalam lembaran Daftar Nomor RM Inaktif Pertahun
Kunjungan, lembaran rangkap 2, lembaran kesatu untuk
disimpan dalam berkas-berkas RM yang sudah diambil dari
rak penyimpanan dan lembaran kedua disimpan untuk arsip.
5. selanjutnya pisahkan dari lemari penyimpanan aktif ke
tempat penyimpanan sementara yang disusun berdasarkan
nomor RM nya.
6. Beri tanda/kode ”R” atau Retensi pada database pasien di
komputer, diletakkan di belakang nama marganya.
7. Memisahkan lembaran-lembaran status non-aktif tersebut
dari lembarannya.
8. Susun dan simpan dengan rapi lembaran-lembaran tersebut
kedalam odner (map besar) secara berurutan nomor rekam
medisnya dan lembaran-lembaran yang kosong dan yang
tidak bernilai medis dipisahkan/dibuang.
9. Beri keterangan nomor rekam medis dan athun penyusutan
pada sampul depan odner tersebut.
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 3
SPO/REKMED/015
PROSEDUR
10. Simpan odner tersebut kedalam lemari gudang penyimpanan
status non aktif.
11. Sebelum dimusnahkan berkas RM ina-aktif tersebut harus
discanner dan tersimpan dalam harddisk, sebagai back
up.Scanner status rekam medis merupakan suatu proses
merekam lembaran-lembaran dokumen rekam medis yang
akan menyalin media dokumen tersebut dari bentuk kertas
ke bentuk image sebelum dimusnahkan. Setiap tahun dibuat
jadwal penyusutan.
UNIT TERKAIT -
PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Pemusnahan status rekam medis adalah proses kegiatan
penghancuran secara fisik dokumen rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan dapat dilakukan
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya.
Rekam Medis Inaktif adalah dokumen rekam medis yang telah
berkurang frekwensi penggunaannya.
Pertelaan Rekam Medis adalah kegiatan membuat suastu daftar
secara rinci dokumen-dokumen rekam medis yang akan
dimusnahkan setelah selesai masa penyimpanan inaktifnya.
TUJUAN Sebagai pedoman dalam melakukan pemusnahan rekam medis
inaktif.
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Instalasi Rekam Medik akan membuat Daftar Pertelaan

Dokumen Rekam Medik, berisi daftar rekam medik yang
akan dimusnahkan setelah selesai masa penyimpanan
inaktifnya yaitu 5 tahun.
2. Daftar Pertelaan Rekam Medik tersebut dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit.
3. Dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medik
dengan surat keputusan Direktur yang beranggotakan
sekurang-kurangnya dari Bagian Umum dan Hukum,
Instalasi Rekam Medik, Bagian Perlengkapan dan Bidang
Pelayanan Medik.
PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
PROSEDUR 4. Instalasi rekam Medik akan menyusun Jadwal Pemusnahan
Rekam Medik.
5. Setelah dilakukan pemusnahan, bagian Umum dan Hukum
membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditanda tangani
oleh Petugas Pemusnah serta para saksi.
UNIT TERKAIT Bagian Umum dan Hukum, Bagian Perlengkapan, dan Bidang
Pelayanan Medik.
PENCATATAN MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasein.
Catatan adalah tulisan yang telah dibuat oleh dokter atau dokter
gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman
elektrodiagnostik.
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.
TUJUAN Sebagai pedoman untuk melakukan pencatatan medis atau pengisian
rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
749a/MenKes/PER/XII/1989 dan Peraturan Menteri
Kesehatan No.269/Men.Kes/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis.
2. Keputusan Direktur RSKD Duren Sawit Jakarta Nomor :
tentang Buiku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik RSKD
Duren Sawit tentang Buku Pedoman Pengelolaan Rekam
Medik RSKD Duren Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya :
PENCATATAN MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 3
SPO/REKMED/017
PROSEDUR  Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan
klinik.
 Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan lain :
Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medik dan lain sebagainya.
 Untuk dokter luar negeri yang mealkukan alih teknologi
kedokteran berupa tindakan/konsultasi kepada pasien,
maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya dengan ketentuan sebagai berikut :
 Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24
jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
 Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan ditanda tangan oleh dokter, dokter
gigi/tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatansecara langsung sesuai
kewenangannya.
PENCATATAN MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 3 Of 3
SPO/REKMED/017
PROSEDUR  Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokterandan
mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter
pembimbingnya.
 Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
 Dalam hal pembetulan penulisan di rekam medis, hanya
dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
3. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang
dibuat pada rekam medis.
4. Rumah sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan wajib
menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, Komite Medik..
PERMINTAAN RESUME MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Permintaan Resume Medis adalah suatu kegiatan dimana pihak
luar membutuhkan catatan medis dengan berbagai keperluan dengan
memfotocopynya, karena rekam medis ysang asli tidak boleh
dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan,
dengan surat kuasa khusus secara tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Resume Medis adalah informasi penting tentang keluhan utama dan
riwayat penyakit, hasil-hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan
medis maupun operasi yang telah dilakukan, dan keadaan pasien
pada waktu pulang serta anjuran pengobatan/terapi yang diberikan
oleh dokter yang merawat.
TUJUAN Sebagai pedoman untuk melayani permintaan Resume Medis..
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Permintaan Resume Medis secara tertulis dan lisan, bagi yang
meminta mengisi buku permintaan resume medis di instalasi
rekam medis.
2. Permintaan dari pasien/keluarga tidak perlu surat kuasa, tetapi
permintaan dari pihak asuransi harus ada surat kuasa dari
pasien/walinya yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit
u.p. Ka.Instalasi Rekam Medik. Surat kuasa tersebut disimpan
dalam status rekam medisnya sebagai bukti atas permintaan
Resume
PERMINTAAN RESUME MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 2
SPO/REKMED/018
PROSEDUR Medisnya.
3. Untuk permintaan dari bagian keuangan dicatat dalam buku
ekspedisi permintaan resume medis kepada instalasi rekam
medik.
4. Atas permintaan dari pasien/keluarga atau pihak asuransi, maka
resume medis dapat diketik oleh petugas rekam medik.
UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medik, Bagian Keuangan, Pihak Ke III
PERMINTAAN HASIL-HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT SPO/REKMED/019 00 1 Of 2
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Permintaan Hasil-Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis adalah
kegiatan untuk menyediakan copy hasil pemeriksaan sesuai
permintaan (berkas rekam medis adalah milik rumah sakit/institusi
pelayanan kesehatan lainnya, sedangkan isinya/informasi rekam
medis merupakan milik pasien, Oleh sebab itu pasien tidak berhak
membawa/menyimpan rekam medis yang asli, sehingga perlu
diarsipkan menjadi satu pada status rekam medis).
Hasil-Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis adalah hasil
pemeriksaan Rontgen, Laboratorium, Salinan Resep, Pemeriksaan
EKG, USG dan lain-lain.
TUJUAN Melayani permintaan foto copy hasil-hasil pemeriksaan penunjang
medis untuk pasien atau keluarga pasien baik yang datang langsung
maupun permintaan melalui telepon.
Sawit Jakarta
PROSEDUR 1. Pasien datang langsung atau melalui telepon ke bagian rekam

medik untuk meminta hasil-hasil pemeriksaan penunjang medis
yang diperlukan dengan menyebutkan nomor rekam medisnya
terlebih dahulu.
2. Petugas rekam medis menyiapkan hasil pemeriksaan
penunjang
PERMINTAAN HASIL-HASIL PEMERIKSAAN

PENUNJANG MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 2
SPO/REKMED/019
PROSEDUR medis yang diminta pasien dengan memfotocopy terlebih
dahulu
hasil-hasil pemeriksaan penunjang tersebut sebelum diberikan
pada
pasien.
3. Pasien/keluarga pasien atau pihak peminjam mengisi buku
peminjaman isi dokumen rekam medis disertai nama terang,
paraf dan ditanda tangani oleh petugas.
UNIT TERKAIT -
INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT KHUSUS

DUREN SAWIT
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Persetujuan Tindakan Medik ( Inform Consent ) adalah
persetujuan yang diberikan oleh penderita atau keluarganya atas
rencana tindakan medik baginya, setelah yang bersangkutan
mendapat informasi yang lengkap, singkat, jelas, praktis dan dapat
dipahaminya.
Yang dimaksud ”Penderita” adalah pasien dewasa berumur 21
tahun keatas dalam keadaan sadar dan sehat mental. Untuk
penderita dibawah umur atau menderita gangguan mental,
persetujuan diberikan oleh orang tua atau walinya.
Tindakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien berupa diagnosa, terapeutik, operasi dan rehabilitatif.
Tindakan Invasive adalah tindakan medik yang dapat langsung
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
TUJUAN  Pasien mendapatkan informasi yang cukup untuk dapat
mengambil keputusan atas terapi yang akan dilaksanakan.
 Sebagai pernyataan setuju dari pasien yang diberikan
dengan bebas dan rasional, sesudah mendapat informasi
dari dokter dan sudah dimengerti oleh pasien.
 Melindungi pengguna jasa tindakan medis (pasien) secara
hukum dari segala tindakan medis yang dilakukan tanpa
sepengetahuannya, maupun tindakan medis yang sewenang-
wenang, tindakan malpraktek yang bertentangan dengan
hak azasi pasien dan standar profesi medis serta
penggunaan alat canggih yang memerlukan biaya tinggi
yang sebenarnya tidak perlu dan tidak ada alasan medisnya.
INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 3
SPO/REKMED/020

Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Dokter sebelumnya sudah memberikan informasi kepada
pasien/ kluarga terdekat dan sudah dimengerti, termasuk
masalah pembiayaan.
2. Pasien/keluarga menandatangani surat persetujuan operasi.
Perawat
3. tidak boleh memberikan informasi medik yang melampaui
Wewenangnya dan tidak bertanggung jawab untuk
mendapatkan in formed consent.
4. Perawat yang bertugas ikut menandatangani sebagai saksi.
5. Dokter anestesi harus menemui pasien di ruang rawat dan
menerangkan resiko-resiko dan prosedur anestesi, serta
menandatanganinya bila informasi kepada pasien sudah jelas
dan dimengertinya.
6. Dalam keadaan ”cito” ( live saving ), dokter anestesi harus
menemui pasien/keluarganya di ruang rawat IGD selambat-
lambatnya sebelum pasien dikirim ke kamar operasi.
7. Bila dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak sadar dan
tidak ada keluarga, maka informed consent ditanda tangani oleh
dokter jaga dan operator.
8. Perluasan tindakan operasi ( Extended Operation ) harus
meminta persetujuan baru berupa catatan atau addendum dari
keluarga terdekat setelah diinformasikan secara jelas oleh
operator di ruang konsultasi, kecuali pada waktu dilakukan
operasi diketemukan sesuatu yang tak terduga sebelumnya
sangat membahayakn jiwanya jika tidak segera diambil
tindakan medis, dan informasi tetap harus diberikan
sesudahnya.
UNIT TERKAIT - Kamar Operasi, Komite Medik, IGD, Keperawatan

PENGUKURAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM
MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH
DUREN SAWIT SPO/REKMED/021 00 1 Of 4
PROSEDUR TETAP

09 September 2011 NIP. 195606231986031004
PENGERTIAN Rekam medis merupakan salah satu indikator / komponen yang
penting dalam penampilan suatu rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu indikator untuk mengukur
kualitas pelayanan medis dengan cara mengukur ketidak lengkapan
rekam medis.
TUJUAN  Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin effektifitas
kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai keadaan
yang sebenarnya terjadi.
 Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang
dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu
prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan
dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dari
kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa
statistik yang akurat.
 Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, dan
keperluan lainnya.
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti
rugi.

MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
00 2 Of 4
SPO/REKMED/021
KEBIJAKAN 1. PerMenKes No.269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit,
Dirjen
YanMed Tahun 1997.
3. SE. No. HK. 00.06 1 5 01160 Tahun 1995 tentang petunjuk
teknis
Pelaksanan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusna-
han Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.
4. Surat Keputusan Direktur RSKD Duren Sawit Jakarta No.
Tentang Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSKD
Duren
Sawit Jakarta.
PROSEDUR 1. Memeriksa Identifikasi Pasien Pada Setiap Lembar Rekam Medis
 Setiap lembar rekam medis harus ada identitas pasien ( No.
RM, Nama ), bila ada lembaran RM yang tanpa identitas
harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut.
 Dalam hal ini analisa dilakukan setelah dokumen rekam
medis dikembalikan dari ruang perawatan.
2. Adanya Semua Laporan Yang Penting
 Pada tahap ini akan memeriksa laporan-laporan dari
kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
 Laporan yang ada di rekam medis.
 Laporan khusus, seperti hasil-hasil pemeriksaan penunjang
( Lab, Rontgen dan lain-lain ).

MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
00 3 Of 4
SPO/REKMED/021
PROSEDUR
 Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam
pencatatan menjadi penting dan harus diisi.
3. Review Autentifikasi ( Menilai Keotentikan Pencatatan )

 Pada tahap ini diperiksa keautentifikasian dari pencatatan
berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel,
dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar
professional ( Dokter, perawat ).
 Dalam autentifikasi tidak boleh ditanda tangani oleh orang
lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter
jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis
ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah
direview dan dilaksanakan atas instruksi dari .... atau telah
diperiksa oleh ..... atau diketahui oleh ....
4. Review Pencatatan
 Pada tahap ini akan dilakukan pemeriksaan pada
pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca,
sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas.
 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang
kosong digaris agar tidak diisi belakangan.
 Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang
salah

MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
00 4 Of 4
SPO/REKMED/021
PROSEDUR digaris dan di catatan tersebut masih terbaca, kemudian

diberi
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.
UNIT TERKAIT - Unit Keperawatan, Komite Medik, Komite Rekam Medik.

PENJADWALAN ULANG PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH SPO-003-RM- 00 2 Lembar
DUREN SAWIT RSKDDS
PROSEDUR TETAP
18 Juli 2013 Dr. Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM

NIP. 1963011019890101001
PENGERTIAN  Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi.
 Registrasi merupakan langkah awal untuk pendaftaran pasien
yang masuk ke rumah sakit agar tercatat sebagai pasien RSKD
Duren Sawit.
 Penjadwalan ulang pasien adalah proses pendaftaran kembali
pasien yang tidak terlayani atau tidak bisa memperoleh pelayanan
kesehatan pada hari tersebut sehingga bisa diregistrasi kembali
untuk mendapatkan pelayanan pada hari berikutnya.
 Kartu pasien adalah kartu identitas pasien yang berisi nama pasien
dan nomor rekam medik.
 Formulir pendaftaran adalah lembar data atau identitas yang harus
diisi lengkap oleh pasien atau keluarga pasien.
pendaftaran Instalasi Rekam Medik RSKD Duren Sawit Jakarta.
KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MenKes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis BAB I Ketentuan
Umum pasal ( 1 ).
Permen Pan Nomor Kep/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Layanan Instansi
Pemerintah.
PROSEDUR 1. Bagi pasien yang tidak terlayani pada hari tersebut maka
diwajibkan melapor kepada petugas pendaftaran RM.
2. Petugas pendaftaran mengumpulkan semua informasi berupa
nama pasien, nomor rekam medis serta tujuan poliklinik / dokter
ke dalam buku register penjadwalan pasien, sehingga terdaftar
dalam jadwal untuk diregistrasi kembali pada keesokan
harinya.Sedangkan bagi pasien baru yang belum memiliki nomor
rekam medis mengumpulkan lembar / formulir pendaftaran pasien
baru.
3. Pasien yang telah dijadwalkan untuk diregistrasi kembali tidak
diharuskan untuk mengambil nomor antrian pasien.
4. Petugas pendaftaran melakukan cross check mengenai kapasitas
poliklinik dan dokter yang dituju pasien.
5. Bagi pasien yang telah mengambil nomor antrian pada hari
tersebut akan didaftarkan setelah meregistrasi pasien yang masuk
dalam daftar jadwal registrasi ulang.
6. Petugas pendaftaran menginput data pasien ke poliklinik yang
dituju.
7. Petugas pendaftaran membuatkan kartu pasien (kartu berobat
pasien) yang berisi nama pasien dan nomor rekam medis.
8. Petugas pendaftaran meminta pasien untuk membayar biaya
pendaftaran, biaya konsultasi dan biaya pembuatan kartu pasien di
kasir.
9. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien jaminan perusahaan atau
askes / gakin ke bagian jaminan pihak ke III.
10. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien ke polilinik atau dokter
yang dituju.
11. Petugas pendaftaran menjadwalkan kembali serta membuat daftar
pasien yang tidak memperoleh pelayanan pada hari tersebut untuk
diregistrasi kembali pada keesokan harinya.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik rawat jalan
3. Kasir / Keuangan
PENGUKURAN INDIKATOR PELAYANAN

RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
SPO-040-RM- 00 4 Lembar
RSKDDS
PROSEDUR TETAP
29 Oktober 2013 Dr. Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM

NIP. 1963011019890101001
PENGERTIAN Pengukuran indikator pelayanan rumah sakit adalah suatu kegiatan
penghitungan secara statistik yang bertujuan untuk mengetahui dan
menilai tingkat pemanfaatan, mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit.
Indikator-indikator pelayanan tersebut adalah :
 BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
Adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.
Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat
pemakaian/pemanfaatan tempat tidur rumah sakit, dimana nilai
parameter BOR yang ideal adalah 60 - 85% (DepKes RI, 2005).
Rumus/formulasi :
BOR = Jumlah hari perawatan rumah sakit X 100%
Jmlh tempat tidur x jumlah hari dlm satu periode
Jumlah hari perawatan rumah sakit adalah jumlah total hari rawat
semua pasien pada satu periode tertentu.
 AVLOS (Average Lenght Of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat
)
Adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini memberikan
gambaran tingkat efisiensi dan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu
pengamatan lebih lanjut. Secara umum AVLOS yang ideal antara 6 - 9
hari (DepKes RI, 2005).
Rumus/formulasi :
AVLOS = Jumlah lama dirawat

Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Jumlah lama dirawat adalah jumlah total hari rawat pasien yang
sudah keluar (hidup + mati) pada satu periode tertentu
 TOI ( Turn Over Interval = Tenggang perputaran )
Adalah rata-rata dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke
saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat
efisiensi pemakaian tempat tidur. Idealnya tempat tidur kososng tidak
terisi pada kisaran 1 – 3 hari. (DepKes RI, 2005).
Rumus/formula :
TOI = (Jmlh tempat tidur x jmlh hari dlm 1 periode) – hari perawatan
Jumlah pasien keluar ( hidup + mati )
 BTO ( Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur )
Adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada suatu periode tertentu,
berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu,
dimana idealnya dalam satu tahun satu tempat tidur dipakai 40 – 50
kali. (DepKes RI, 2005).
Rumus/formulasi :
BTO = Jumlah Pasien Keluar (Hidup+Mati)
Jumlah Tempat Tidur
 NDR (Net Death Rate)
Adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000
penderita keluar, indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan
di rumah sakit (Depkes RI 2005)
Rumus/formulasi :
NDR = Jumlah Pasien Meninggal > 48 Jam X 1000‰
Jumlah Pasien Keluar (Hidup+Mati)
 GDR
Adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar
(Depkes RI 2005)
Rumus/formulasi :
GDR = Jumlah Pasien Meninggal Seluruhnya X 1000‰
Jumlah Pasien Keluar (Hidup+Mati)
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu dan efesiensi pelayanan

rumah sakit, selain itu agar informasi yang ada dapat bermakna sehingga
harus ada nilai parameter yang akan dipakai sebagai nilai banding antara
fakta dengan standar yang digunakan.
KEBIJAKAN  Keputusan Menteri Kesehatan No.34/BerHup/1972 Tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit, disebutkan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap
rumah sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
b. Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan
yang telah ditetapkan
PROSEDUR 1. Sumber Data
Sumber data berasal dari laporan sensus harian rawat inap ruang
perawatan yang dikirim ke Instalasi Rekam Medis
2. Pengumpulan Data
a. Menerima dan mengumpulkan sensus harian rawat inap dari
setiap ruang perawatan
b. Memilah-milah sensus harian rawat inap berdasakan ruang
perawatan
c. Mengecek kelengkapan dan keakuratan pengisian sensus harian
3. Pengolahan Data
a. Input data-data (pasien masuk, pasien pindah dari/ke ruangan lain,
pasien keluar dan pasien meninggal sebelum atau sesudah 48 jam)
kedalam aplikasi yang telah disediakan
b. Peng-input-an data-data sensus harian harus dilakukan setiap hari
sampai dengan tanggal terakhir dalam satu periode tertentu.
c. Rekapitulasi / jumlahkan data selama satu periode menjadi suatu
data yang berisi :
- Jumlah pasien awal (yaitu jumlah pasien sisa bulan
sebelumnya yang masih dirawat sampai dengan saat
pelaporan)
- Jumlah pasien masuk
- Jumlah pasien masuk pindahan/mutasi dari ruang perawatan
lain
- Jumlah pasien keluar hidup
- Jumlah pasien keluar meninggal lebih dari 48 jam
- Jumlah pasien keluar meninggal kurang dari 48 jam
- Jumlah pasien sisa yang masih dirawat sampai dengan saat
pelaporan
- Jumlah lama dirawat pasien yang suidah keluar rumah sakit
(hidup maupun meninggal)
- Jumlah hari rawat pasien yang masih dirawat sampai dengan
akhir bulan
- Jumlah total hari rawat dari semua pasien yang dirawat
selama periode tertentu
d. Melakukan validasi data dengan cara melakukan cross check dan
konfirmasi ulang ke setiap ruang perawatan.
4. Perhitungan Nilai Indikator Pelayanan
a. Memasukkan/input data hasil rekapitulasi kedalam formula/rumus
perhitungan indikator sesuai dengan jenis indikator yang
diperlukan.
b. Membuat analisa hasil perhitungan indikator tersebut sehingga
informasi yang dihasilkan dapat mewakili atau memberikan
gambaran tingkat pemanfaatan tempat tidur, mutu dan efisiensi
pelayanan rumah sakit.
5. Penyajian Data
a. Data hasil perhitungan indikator pelayanan rumah sakit
dituangkan kedalam bentuk laporan tertulis, tabel,
grafik/diagram/chart, visual (presentasi)
b. Jenis laporan yang dihasilkan berupa laporan bulanan, triwulan,
semester, tahunan dan custom (sesuai kebutuhan)
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap / Ruang Perawatan
DOKUMEN TERKAIT - Sensus harian rawat inap
- Buku registrasi pasien rawat inap
- SIM RS (Sistim Informasi Management Rumah Sakit)
- SIM RM
- Status rekam medis pasien
- Buku check list kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap
PENANGGUNG JAWAB Instalasi Rekam Medis
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH
DUREN SAWIT
SPO-040-RM- 00 4 Lembar
RSKDDS
PROSEDUR TETAP
29 Oktober 2013 Dr. Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM

NIP. 1963011019890101001
PENGERTIAN Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah segala catatan
mengenai hasil pemeriksaan, analisis, rencana dan evaluasi hasil
tatalaksana pasien yang dituangkan dalam format SOAP secara jelas,
terukur, lengkap dengan stempel, nama dan paraf pada setiap akhir
catatan, diisi oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien sesuai dengan
kompetensinya.
TUJUAN Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis

penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
Meningkatkan kualitas pelayanan dalam rangka melindungi tenaga
medis serta untuk pencapaian kesehatan masyarakat secara optimal dan
sebagai bukti tertulis yang bermanfaat dalam pennyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.
KEBIJAKAN  Peraturan Pemerintah No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis.
 Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006
PROSEDUR Prosedur Pengisian :
1) Semua yang tertulis di lembaran catatan perkembangan pasien
terintegrasi harus diisi lengkap, jelas,tepat.Bila tidak diperiksa
harus ditulis tidak diperiksa, bila pasien menolak diperiksa harus
ditulis pasien menolak diperiksa.
2) Nama ruangan / unit kerja ditulis dengan jelas
3) Nama; adalah nama pasien. Bila sudah menikah ditulis awalan
Ny, Tn. Bila belum menikah ditulis awalan Nn.
4) Nomor rekam medis ditulis sesuai nomor yang diberikan saat
pendaftaran di rekam medik.
5) Jenis kelamin adalah jenis kelamin pasien. Bila laki-laki ditulis
Laki-laki, bila perempuan ditulis Perempuan.
6) Nomor urut diisi oleh petugas/perawat yang mengisi lembar
catatan.
7) Profesi / Bagian adalah profesi tenaga kesehatan yang mengisi
lembar catatan . Bila dokter ditulis dokter. Bila tenaga kesehatan
lain ditulis nama bagiannya (laboratorium, radiologi, perawat,
dll )
8) Hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien, diisi
oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien.
9) Pengisian ditulis sesuai format SOAP, berisi target yang telah
direncanakan dan dapat diukur, hasil penatalaksanan dan
evaluasinya.
10) Setiap pengisian catatan harus disertai stempel, nama jelas dan
paraf petugas.
11) Instruksi tenaga kesehatan termasuk prosedur ; ditulis dengan
jelas, lengkap dan terperinci apa yang diinstruksikan dan
diperintahkan termasuk penulisan jam, tanggal, bulan,
tahun,disertai nama jelas / inisial dan tanda tangan atau paraf
wajib diisi.
12) Bila dilakukan tindakan, harus dibuatkan laporan tindakannya di
halaman selanjutnya.
13) Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) harus membaca dan
melakukan verifikasi terhadap seluruh rencana perawatan.
Kemudian membubuhkan nama jelas, paraf, tanggal dan jam
verifikasi.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap / Komite Medik / Instalasi Penunjang Lain
DOKUMEN TERKAIT - Status Rekam Medis
- Buku Harian Perawat / Catatan Perawat
PENANGGUNG JAWAB Instalasi Rawat Inap

SPO Indikator Pelayanan Rawat Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO Indikator Pelayanan Rawat Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh Direktur,

Dr. Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM

REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

09 September 2011 Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

09 September 2011 Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

PROSEDUR Pendaftaran Pasien Melalui Telepon

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT DI ADMISI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT DI ADMISI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DI ADMISI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

PROSEDUR 1. Pasien dari poliklinik maupun IGD yang memerlukan

PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DI ADMISI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DI ADMISI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

PEMBUATAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mengeluarkan nomor rekam medis dari

PEMBUATAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

PROSEDUR Langkah-langkah pengisian identitas pasien

PENGISIAN IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

3. Hak dan Kewajiban Perawat Ruangan

PENGISIAN IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

PENULISAN IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT KHUSUS

Dr Joni Hendarwin Ismoyo, SpKJ

PROSEDUR 1. Penulisan Nama

PENULISAN IDENTITAS PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

PENULISAN IDENTITAS PASIEN