SOP Rekam Medis

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

001/SPO-RM/I/2016 01 1/2
Ditetapkan :
STANDAR Tanggal Terbit Direktur Rs Medika Stannia
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Khairul Saleh, sp. PD
NIK : 96001516
Pengertian Pendaftaran pasien yang bertujuan berobat ke rumah sakit
Tujuan Untuk mengetahui identitas pasien mengenai umur, tanggal

lahir, jenis kelamin, alamat, dan identitas pendukung lainya.
Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/

PT.RSBT / SK-1300 /16.UM tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di RS. Medika
Stannia
Prosedur 1. Pendaftaran pasien baru
a. Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru atau
petugas meminjam kartu identitas pasien.
b. Petugas menerima berkas penjaminan jika pasien
menggunakan jaminan kesehatan.
c. Data pada formulir atau kartu identitas pasien baru
diinput pada komputer.
d. Data pada formulir atau kartu identitas pasien baru
ditulis pada register.
e. Melengkapi data dengan menuliskan nomor rekam
medis, nama, tanggal lahir, jaminan kesehatan (BPJS,
Pihak ke III/Umum dan MCS ), alamat lengkap, no
telepon, dan pihak yang bertanggung jawab di
maprekam medis rawat jalan.
f. Menyiapkan dan memberikan kartu berobat kepada
pasien serta berpesan agar kartu berobat selalu dibawa
saat berobat untuk mendaftar.
g. Petugas menginformasikan nomor urut kepada pasien
dan mengarahkan ke poliklinik yang dituju untuk
menunggu.
h. Menuliskan nomor urut pada surat kontrol pasien dan
fjp.
i. Memasukkan berkas pasien ke dalambuku rekam
medis pasien.
j. Mengirimkan berkas-berkas pasien ke poliklinik yang
dituju.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

002/SPO-RM/I/2016 01 2/2
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Rs Medika Stannia
STANDAR
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
2. Pendaftaran pasien lama

a. Petugas meminta kartu berobat kepada pasien, jika
pasien tidak membawa dicarikan data di computer
dengan menyebutkan nama dan alamat.
b. Petugas menerima berkas penjaminan jika pasien
memiliki jaminan kesehatan.
c. Menginput data pasien ke komputer untuk
menambah kunjungan
d. Data pasien ditulis dibuku register.
e. Petugas menginformasikan nomor urut kepada
pasien dan mengarahkan ke poliklinik yang dituju
untuk menunggu.
f. Menuliskan nomor urut pada surat kontrol pasien
dan fjp
g. Petugas mencarikan berkas rekam medis.
h. Memasukkan berkas penjaminan pada bekas rekam
medis.
i. Mengirimkan berkas-berkas pasien poliklinik yang
dituju.
Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis

2. Poliklinik
PENDAFTARAN PASIEN INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

003/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
Direktur Rs Medika Stannia
STANDAR Tanggal Terbit
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Mengidentifikasi pasien yang datang dalam keadaan gawat,
kesakitan sehingga memerlukan pertolongan sesegera mungkin.
Tujuan Petugas diharapkan mampu melakukan kegiatan pendaftaran
pasien gawat darurat.
Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300
/16.UM tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS. Medika
Stannia
Prosedur 1. Pasien datang ke IGDdan langsung mendapatkan
pertolongan.
2. Setelah mendapat pertolongan, keluarga pasien mendaftar ke
bagian pendaftaran.
3. Apabila pasien baru pertama kali, maka petugas
mewawancarai keluarga dan memberikan formulir pasien
baru agar diisi oleh keluargaatau meminjam kartu identitas
untuk keperluan identifikasi.
4. Petugas mengentri data pasien ke SIMRS, membuatkan
rekam medis baru, kertas fjp dan mengantarkan berkas
rekam medis ke IGD.
5. Apabila pasien merupakan pasien lama, maka pasien/
keluarga diminta kartu berobat pasien/ dengan menyebutkan
nama serta alamat dan petugas akan mencari data pada
simrs.
6. Setelah nomor rekam medis ditemukan, peugas mengentri
kunjungan baru dan mebuat fjp.
7. Petugas mencari berkas rekam medis dan mengantarkan ke
IGD.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Rekam Medis
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

004/SPO-RM/I/2016 01 1/2
Ditetapkan :
PROSEDUR 23 Januari 2016
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter
yang memeriksa, baik yang masuk melalui rawat jalan maupun
IGD, untuk observasi dan atau mendapatkan tindakan medis
lebih lanjut sehingga perlu dirawat.
Tujuan 1. Memberikan pelayanan pendaftaran bagi pasien yang akan

masuk ruang perawatan
2. Mengetahui jumlah pasien yang akan masuk ruang
perawatan
Stannia.
Prosedur 1. Dokter menganjurkan pasien untuk rawat inap.
2. Atas persetujuan pasien/ keluarga/ penanggung jawab
pasien, perawat IGD/ Poliklinik mengarahkan keluarga/
penanggung jawab pasien untuk mendaftarkan pasien rawat
inap ke bagian pendaftaran.
3. Keluarga/ penanggung jawab pasien datang ke bagian
pendaftaran dan diterima oleh petugas pendaftaran.
4. Petugas pendaftaran memberikan buku rawat inap untuk
dilengkapi data data pasien dan menjelaskan tentang status
bayar pasien Umum atau menggunakan Asuransi Kesehatan/
Perusahaan kepada keluarga/ penanggung jawab.
5. Petugas mengarahkan keluarga/ penanggung jawab kembali
ke IGD/ Poliklinik
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

004/SPO-RM/I/2016 02 2/2
6. Petugas melengkapi identitas pasien pada buku rawat inap,

mencari berkas rekam medis rawat jalan dan menuliskan fjp
pasien.
7. Petugas menuliskan data pasien rawat inap ke buku register
rawat inap
8. Petugas mengantar berkas rawat inap pasien ke IGD/
Poliklinik.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Poliklinik
3. Unit Rekam Medis
PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR

005/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Identifikasi bayi baru lahir adalah proses pemberian identitas
pasien yang lahir di rumah sakit dan pasien yang lahir dalam
perjalanan menuju rumah sakit.
Tujuan 1. Untuk tertibnya administrasi di bagian rekam

medis.
2. Memberikan ciri atau pengenal pada Bayi Baru
Lahir.
Stannia
Prosedur 1. Bidan ruang bersalin mengarahkan keluarga pasien ke
bagian pendaftaran untuk melapor bahwa bayi sudah lahir.
2. Petugas pendaftaran memberikan lembar pendaftaran pasien
baru ( General Consent ) kepada keluarga pasien untuk diisi
data data bayi tersebut dengan menuliskan By Ny disertai
nama ibu, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan identitas
keluarga.
3. Petugas pendaftaram mengentri data bayi baru lahir ke simrs.
4. Petugas pendaftaran membuatkan buku rekam medis baru
dan fjp.
5. Petugas pendaftaran menyerahkan fjp kepada keluarga
pasien untuk diserahkan ke bidan di ruangan rawat inap.
2. Ruang Bersalin
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL

006/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Identifikasi Pasien Tidak Dikenal adalah proses pemberian
identitas bagi pasien yang tidak jelas identitasnya, petugas tidak
memiliki informasi tentang identitas pasien tersebut.
Tujuan Memberikan identitas baik berupa tulisan dan simbol pada

sampul berkas rekam medis pasien tidak dikenal.

Stannia
Prosedur 1. Petugas menulis kode nama pasien tidak dikenal tersebut.
Apabila pasien laki-laki atau diduga laki-laki diberi kode Tn.
X dan bila perempuan atau diduga perempuan diberi kode
Ny X. Bila pasien yang tidak dikenal lebih dari satu orang,
maka pemberian kodenya yaitu Tn. X 1, Tn X 2, dst atau
sebalikya bila perempuan.
2. Petugas membuat nomor rekam medis baru.
3. Petugas melaporkan pada pejabat yang berwenang.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Unit Rekam Medis
PENCARIAN REKAM MEDIS

007/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Menemukan nomor rekam medis pasien.
Tujuan Menemukan nomor rekam medis yang benar.

Stannia
Prosedur 1. Pasien mendaftar dengan menunjukan kartu berobat, bila tidak
membawa kartu dicarikan di simrs pendaftaran, cari pasien,
ketik nama dan cari alamat yang sesuai.
2. Baca Nomor Rekam mediknya cari di rak status sesuai
nomornya
Unit Terkait Unit Rekam Medis

PENANGANAN DOUBLE MEDICAL RECORD
( NOMOR GANDA )
NO.
NO. DOKUMEN HALAMAN
REVISI
008/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Double medical record (nomor ganda) adalah pasien yang
memiliki nomor rekam medis ganda.
Tujuan Menyatukan dua berkas rekam medis pada satu nomor, dimana
nomor tersebut akan dipakai untuk kunjungan selanjutnya, agar
informasi medis pasien berkesinambungan
Kebijakan 1.Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/
PT.RSBT / SK-1300 /16.UM tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di RS. Medika Stannia
Prosedur 1. Siapkan berkas rekam medis pasien yang double.
2. Cek pada SIMRS, untuk menentukan nomor rekam medis
mana yang akan dipakai dan nomor rekam medis yang akan
di hapus.
3. Pastikan dua nomor rekam medis tersebut benar milik satu
orang yang sama.
4. Apabila dua-duanya sama, nomor rekam medis yang
digunakan untuk kunjungan selanjutnya adalah nomor
rekam medis yang jumlah kunjungannya paling banyak,
sedangkan apabila jumlah kunjungannya sama, nomor
rekam medis yang dipakai untuk kunjungan berikutnya
adalah nomor rekam medis yang lama.
5. Satukan isi rekam medis pasien dalam satu berkas dan
satukan juga data-data pasien yang ada di SIMRS pada
nomor rekam medis yang sudah ditetapkan untuk kunjungan
selanjutnya.

PENOMORAN REKAM MEDIS

009/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Pemberian nomor setiap berkas rekam pasien
Tujuan 1. Memberikan ciri atau pengenal pada setiap berkas rekam
medis.
2. Memberi kemudahan dalam pencarian berkas rekam medis
3. Untuk tertibnya administrasi di bagian rekam medis.

Stannia
Prosedur 1. Nomor Rekam Medis terdiri dari 6 digit
2. Sistem penomoran yang berlaku yakni Unit Numbering
System ( sistem penomoran unit ). Sistem ini memberikan
satu unit nomor rekam medis kepada setiap pasien rawat
jalan maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang
berkunjung ke rumah sakit dan nomor tersebut berlaku
untuk semua jenis pelayanan dan seumur hidup pasien. Jika
pasien tersebut meninggal dunia maka nomor pasien yang
bersangkutan tidak dialokasikan kepada pasien baru.
3. dari bank nomor yang telah ditetapkan dengan nomor
terendah 000001 (6 digit) dan nomor tertinggi 999999.
4. Petugas di bagian pendaftaran pasien rawat jalan
mempunyai wewenang sebagai koordinator dalam
pelaksanaan pemberian nomor rekam medis.

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

010/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Pengembalian berkas rekam medis sesuai urutan nomor di rak
penyimpanan dengan benar.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatur
penyimpanan berkas rekma medis secara teratur, tertib,
sistematis dan efektif agar dengan mudah, cepat dan tepat dapat
ditemukan kembali bila diperlukan.

Stannia
Prosedur 1. Petugas poli menyerahkan berkas rekam medis ke bagian
rekam medis.
2. Petugas rekam medis memilah-milah berkas rekma medis
engan mengelompokkannya sesuai 2 digit angka terakhir
dalam nomor rekam medis.
3. Petugas rekam medismemasukkan berkas rekam medis sesuai
nomor penjajaran didalam rak filing.
4. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam
medis di setiap nomor dengan cara dua digit angka akhir
dalam nomor rekam medis digunakan sebagai digit utama
dalam penyimpanannya, selanjutnya diikuti oleh dua digit
angka tengah dan dua digit angka awal

PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS
( RETENSI )

011/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Penyusutan berkas rekam medis adalah proses mengurangi
berkas rekam medis yang sudah berkurang nilai gunanya.
Tujuan 1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3. Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna
tinggi, serta mengurangi yang tidak bernilai guna.
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.

269/MENKES/PER/III/2008
2. SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-
1300 /16.UM tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS.
Medika Stannia
Prosedur 1. Berkas rekam medis dari pasien yang tidak pernah
berkunjung ke rumah sakit selama lima tahun, dipilih
berdasarkan kunjungan terakhir.
2. Menuliskan berkas in aktif pada buku register penyusutan
yaitu nomor rekam medis, nama pasien, diagnosa, alamat
dan tanggal terakhir periksa.
3. Menyimpan berkas rekam medis in aktif di ruang rekam
medis in aktif secara urut
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

012/SPO-RM/I/2016 01 1/2
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Pemusnahan berkas rekam medis adalah proses pengurangan jumlah
berkas rekam medis pasien dari rak penyimpanan yang telah sesuai
dengan ketentuan batas waktu pemusnahan.
Tujuan 1. Mengurangi berkas rekam medis
yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup
untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis
yang baru.
3. Menyelamatkan berkas rekam
medis yang bernilai guna tinggi, serta mengurangi yang
tidak bernilai guna.

2. SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT
/ SK-1300 /16.UM tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis di RS. Medika Stannia
Prosedur 1. Bentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis, dengan SK
Direktur Rumah sakit
2. Buat berita acara pemusnahan berkas rekam medis.
3. Buat laporan tentang perencanaan pemusnahan berkas
rekam medis
4. Kirim laporan dan undangan acara pemusnahan berkas
rekam medis kepada :
a. Pemilik Rumah Sakit
b. Direktur Rumah Sakit
c. Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI
5. Kumpulkan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan.
6. Siapkan tempat dan alat pemusnahan berkas rekam medis.
7. Lakukan pemusnahan berkas rekam medis
8. Tanda tangan panita dan saksi dalam berita acara
pemusnahan berkas rekam medis.
9. Kirim berita acara pemusnahan berkas rekam medis yang
telah di tanda tangani oleh panita dan saksi, ke:
a. Pemilik Rumah Sakit
b. Direktur Rumah Sakit
c. Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

012/SPO-RM/I/2016 01 2/2
2. Direktur Rumah Sakit
3. Manager administrasi dan Umum
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

013/SPO-RM/I/2016 01 1/3
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Memberikan keterangan tentang keadaan pasien selama pasien
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
Tujuan Mengisi dengan lengkap dan jelas semua formulir pada rekam
medis.
Stannia
Prosedur 1. Rawat Jalan dan IGD
Untuk pasien rawat jalan dan IGD formulir rekam medis
yang perlu diisi yaitu :
a. Identitas pasien, nomor RM serta tanggal kunjungan,
diisi oleh petugas TPP Rawat jalan.
b. Catatan/Anamnesis/Pemeriksaan/Diagnosa dokter
poliklinik, diisi oleh dokter pemberi pelayanan.
c. Terapi, diisi oleh dokter pemberi pelayanan
d. Tanda Tangan & Nama Terang Dokter, diisi oleh dokter
pemberi pelayanan.
2. Rawat Inap
a. Berkas Rawat Inap
1) Persetujuan umum ( general consent ), diisi oleh
pihak keluarga dan petugas pendaftaran pasien
rawat inap
2) Ringkasan masuk dan keluar :
a) Identitas pasien, diisi oleh petugas pendaftaran
pasien.
b) Diagnosa, tindakan dan keadaan pasien waktu
keluar, diisi oleh dokter penanggung jawab
pasien.
3) Formulir permohonan rawat inap
a) Identitas, diisi oleh pasien/keluarga pasien.
b) Diagnose smentara, diisi oleh dokter.

013/SPO-RM/I/2016 01 2/3
4) Assessment IGD
a) Triase dan pengkajian IGD, diisi oleh dokter IGD
pemberi pelayanan.
b) Pengkajian keperawatan, diiisi oleh perawat.
c) Pengkajian medis, diisi oleh dokter dokter
pemberi pelayanan.
d) Masalah keperawatan dan evaluasi, diisi oleh
perawat.
e) Pemberian obat/infus dan tindakan, diisi oleh
perawat.
f) Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD, diisi
oleh perawat.
5) Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak humpty
dumpty, diisi oleh perawat.
6) Catatan edukasi terintegrasi pasien/keluarga, diisi
olehpemberi professional asuhan.
7) Format pengkajian keperawatan, diisi oleh
perawat/bidan.
8) Grafik, diisi oleh perawat ruangan.
9) Catatan perawatan pemberian obat dan tindakan
lainnya, diisi oleh perawat ruangan.
10) Ceklist assessment penyuntikan aman, diisi oleh
perawat ruangan.
11) Implementasi keperawatan, diisi oleh perawat
ruangan.
12) Resume keperawatan, diisi oleh perawat ruangan.
13) Serah terima antar ruangan, diisi oleh perawat
IGD/poli dengan perawat ruangan.
14) Pemberian informasi, diisi oleh dokter penanggung
jawab dan perawat.

013/SPO-RM/I/2016 01 3/3
15) Formulir serah terima pasien pre dan post operasi,
diisi oleh perawat ruangan.
16) Persetujuan tindakan kedokteran, diisi oleh
pasien/keluarga pasien.
17) Catatan perkembangan terintregasi, diisi oleh pemberi
professional asuhan.
18) Resume diisi oleh dokter penanggung jawab pasien

2. Ruang Perawatan
PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

014/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Pendistribusian rekam medis yaitu pengiriman berkas rekam
secara benar dan sesuai poliklinik yang dituju.
Tujuan Berkas rekam medis tersedia di poliklinik yang dituju

Stannia
Prosedur 1. Pemesanan ke ruang arsip rekam medik melalui transaksi
rawat jalan.
2. Mencari berkas rekam medis pada rak file sesuai dengan
nomor rekam medis pasien.
3. Sortir berkas rekam medissesuai dengan poliklinik yang
dituju.
4. Berkas rekam medis siap didistribusikan.

2. Poliklinik
SENSUS HARIAN RAWAT INAP DAN
SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

030/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Sensus harian pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
pengumpulan sensus harian yang dibuat ruang rawat inap oleh
petugas rekam medis dan sensus harian rawat jalan dari
poliklinik oleh petugas rekam medis dengan periode sensus inap
jam 00.00 sampai dengan 24.00
Tujuan Pencocokan jumlah kunjungan pasien oleh petugas rekam

medis.
Kebijakan 1. Peraturan
Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008.
2. SK
Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-
Medika Stannia
Prosedur 1. Periode sensus rawat inap jam 00.00 s/d 24.00.

2. Pengumpulan sensus harian yang dibuat ruang rawat inap ke
petugas rekam medis dan sensus harian rawat jalan dari
poliklinik dan IGD ke petugas rekam medis.
3. Pencocokan jumlah kunjungan dengan ruang rawat inap,
poliklinik dan IGD oleh petugas rekam medis.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Intalasi rawat inap
4. Unit Rekam Medis
PELAPORAN

015/SPO-RM/I/2016 01 1/2
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Proses mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data yang
berhubungan dengan kegiatan medis dan non medis.
Tujuan 1. Memperoleh gambaran tentang sesuatu keadaan atau
persoalan.
2. Dasar pengambilan keputusan atau pemecahan masalah.
3. Memperoleh bahan dasar dalam pembuatan perencanaan.
4. Sebagai alat kontrol.
5. Sebagai bahan evaluasi.
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/
2008
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
no.1171/MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit.
3. Petunjuk Teknis Monitoring Data Rumah Sakit Dinas
Kesehatan Propinsi DIY Tahun 2009.
4. Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian
Kesehatan RI
1300 /16.UM tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di
RS. Medika Stannia
Prosedur 1. Petugas pelaporan mendapatkan data hasil rekapan dari
seluruh instalasi pelayanan.
2. Petugas pelaporan memasukkan data – data yang digunakan
untuk bahan pembuatan laporan, dengan uraian sebagai
berikut :
a. Rekapan sensus harian baik rawat inap maupun rawat
jalan dapat menghasilkan data untuk laporan bulanan,
triwulan, tahunan yang digunakan untuk keperluan
eksternal dan internal rumah sakit.
PELAPORAN

015/SPO-RM/I/2016 01 2/2
b. Rekapan data penyakit rawat jalan dapat digunakan
untuk membuat laporan RL 4b, RL 5.2, RL 5.4 dan
sepuluh besar penyakit rawat jalan.
3. Rekapan data penyakit rawat inap dapat digunakan untuk
membuat laporan RL 1.2, RL 3.1, RL 4a,RL 5.3, laporan
kejadian luar biasa dan laporan sepuluh besar penyakit
rawat inap.
4. Rekapan data sosial pasien akan menghasilkan data berupa
register pasien rawat inap dan rawat jalan.
5. Petugas pelaporan mengolah dan menyajikan data dalam
bentuk tabel, grafik, dan interpretasinya. Laporan – laporan
tersebut diantaranya :
a. Laporan Internal.
Terdiri dari performance rumah sakit, 10 besar penyakit,
kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap. Laporan
tersebut dilaporkan kepada pihak intern yang meliputi :
1. Direktur Rumah Sakit.
2. Manager Pelayanan Medis.
3. Kepala Bagian Penunjang Medis.
b. Laporan Eksternal.
Terdiri dari laporan RL 1.1, 1.2, 1.3, 2, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4,
3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15,
RL 4a, 4b, RL 5, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, yang nantinya akan
dilaporkan kepada pihak ekstern yang meliputi :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
2. Dinas Kesehatan Propinsi Bangka Belitung
3. Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
6. Petugas pelaporan mengirimkan laporan berdasarkan jenis
laporan dalam bentuk softcopy.
Unit Terkait Seluruh Instalasi di RS Medika Stannia.

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN MEDIS
(SKM)

016/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Surat Keterangan Medis adalah surat keterangan yang dibuat oleh
dokter atas permintaan tertulis dari pasien atau ahli waris pasien,
institusi pemerintah dan swasta sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang berisikan tentang
informasi medis dan tindakan medis mulai pasien masuk sampai
dengan keluar rumah sakit.
Tujuan 1. Memberikan informasi kepada pihak lain yang memerlukan

data medis pasien(Resume Medis,Surat Keterangan
Diagnosa).
2. Menjaga kerahasiaan riwayat kesehatan pasien.
3. Menghindari terjadinya pelepasan informasi medis pasien
kepada pihak yang tidak mempunyai hak.

Stannia
Prosedur 1. Petugas menerima permintaan pembuatan SKM dari pasien
atau petugas instansi dengan disertai surat permohonan
SKM.
2. Pasien atau yang telah diberi kuasa mengisi lembar
permintaan surat keterangan medis yang disediakan rumah
sakit.
3. Petugas mencatat buku register surat masuk.
4. Petugas mencari berkas rekam medis di ruang filing.
5. Petugas menyiapkan blangko SKM.
6. Petugas memintakan SKM kepada dokter yang memeriksa
pasien.
7. SKM diselesaikan maksimal 1 minggu dari tanggal
permintaan.
8. SKM diambil oleh pasien atau yang diberi kuasa.
9. Pasien/yang diberi kuasa menandatangani buku serah terima.
2. Dokter yang merawat
PENGKODEAN PENYAKIT

017/SPO-RM/I/2016 01 1/2
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Kegiatan menuliskan kode penyakit dan kode tindakan sesuai
ICD 10 dan ICD 9 CM
Tujuan 1. Mengklasifikasikan diagnosa penyakit.
2. Memudahkan dalam pembuatan laporan morbiditas
3. Memudahkan dalam pembuatan laporan 10 penyakit
terbanyak

Stannia
Prosedur 1. Pelaksanaan koding untuk kebutuhan laporan :
a. Sistem pengkodingan pada rekam medis rawat jalan,
rawat inap, rawat UGD sudah otomatis ketika dokter
melakukan entri data diagnosa pada aplikasi billing
sistem.
b. Khusus untuk rekam medis rawat inap selain koding
diambil dari data resume medis elektronik juga
dilakukan rekap koding secara manual untuk kebutuhan
laporan morbiditas rawat inap.
2. Pelaksanaan koding untuk kebutuhan klaim BPJS :
a. Petugas memberikan koding pada berkas bpjs yang
sesuai dengan resume medis
b. Untuk pasien Bpjs yang dilakukan operasi harus ada
lembaran operasi yang ditulis secara manual oleh tim
bedah yang berisi tentang diagnosa, tindakan operasi,
dan perjalan dari sebelum operasi sampai dengan selesai
c. Jika masih ada diagnosa ataupun tindakan yang masih
kurang jelas maka petugas melakukan konfirmasi
terlebuh dahulu ke dokter terkait
d. Konfirmasi dengan dokter bisa dilakukan melalui hp,
ataupun lembar verifikasi
e. Setelah data yakin benar maka berkas bpjs diserahkan ke
bagian entri data
PENGKODEAN PENYAKIT

017/SPO-RM/I/2016 01 2/2
Unit Terkait 1. InstalasiGawatDarurat
2. InstalasiRawatInap
3. InstalasiRawatJalan
4. InstalasiPenunjang/Diagnostik
5. KomiteKeperawatan
6. Unit RekamMedis
7. Instalasi Gizi
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
(VER)

018/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Visum Et Repertum Korban Hidup adalah keterangan tertulis yang
dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas permintaan
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik
terhadap manusia dalam keadaan hidup ataupun bagian tubuh dalam
keadaan hidup berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk
kepentingan pro yustisia.
Tujuan 1. Sebagai salah satu barang bukti (corpus delicti) yang sah di
pengadilan.
2. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada pihak yang
berwenang.
3. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat.
Kebijakan 1. Surat keterangan dari pihak kepolisian yang beriri tentang

permintaan visum.
Medika Stannia
Prosedur 1. Petugas menerima permintaan pembuatan VeR dari
pihakkepolisian atas seorang pasien dibuktikan dengan surat
resmi dari kepolisian.
2. Petugas mencatat permintaan di buku surat masuk.
4. Petugas menyiapkan blangko VeR.
5. Petugas memintakan VeR kepada dokter yang memeriksa
pasien.
6. Petugas mengetikkan VeR yang telah diisi oleh dokter.
7. Petugas memintakan tanda tangan dan nama dokter.
8. Petugas membuat VeR rangkap dua, satu untuk diserahkan
pihak kepolisian dan satunya untuk diarsipkan.
9. Petugas menuliskan nomor VeR pada buku register VeR dan
memberi nomor VeR.
10. VeR diselesaikan maksimal 1 minggu dari tanggal
permintaan.
PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN

STAFF REKAM MEDIS

019/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Program yang diselenggarakan rumah sakit untuk
menyeragamkan ketrampilan atau cara kerja sumber daya
manusia di bagian rekam medis.
Tujuan Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga rekam medis
Kebijakan 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

377/MENKES/SK/III/2001 tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
Medika Stannia
Prosedur 1. Secara Formal :

a. Menerima karyawan yang berpendidikan D3 Rekam
Medis.
b. Memberi ijin bagi yang berminat untuk mengikuti
pendidikan lanjut kejenjang yang lebih tinggi.
2. Secara InFormal :
a. Bagian personalia mengikutsertakan kepala/petugas
rekam medis secara berkala mengikuti program
pengembangan bidang rekam medis.
b. Kepala / petugas rekam medis yang bersangkutan akan
mendapatkan surat tugas dari bagian personalia yang
nantinya akan diserahkan kepada panitia.
3. Peserta wajib membuat laporan kegiatan yang ditujukan
untuk Instalasi Rekam Medis , Sekretariat dan Direktur
Utama.

2. Bagian SDM
KETEPATAN WAKTU PENGISIAN REKAM MEDIS

020/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Pengisian atau Penyelesaian Rekam Medis harus sesuai batas waktu
yang telah ditetapkan
Tujuan 1. Pengembalian berkas rekam medis secara tepat waktu
membantu mempermudah dalam penyediaan berkas rekam
medis.
2. Sebagai bukti dari pelayanan medis yang telah dilakukan
terhadap pasien.

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
2. SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/
PT.RSBT / SK-1300 /16.UM tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di RS. Medika
Stannia
Prosedur 1. Laporan Operasi harus dibuat paling lama maksimal 2x24
jam.
2. Resume pasien pulang harus dilengkapi.
3. Status pasien dari ruangan harus sudah kembali ke unit
rekam medis dalam jangka waktu 3x24 jam. Apabila status
pasien tersebut masih digunakan untuk pengklaiman
asuransi maka unit yang meminjam harus mengisi buku
expedisi peminjaman.
4. Status pasien yang belum lengkap akan dikembalikan ke
bagian unit yang bersangkutan untuk dilengkapi dalam
jangka waktu 3 x 24 jam.
5. Semua laporan hasil PA (Patologi Anatomi) paling lambat
30 hari sudah selesai disimpan.
6. Berkas rekam medis rawat jalan harus diisi lengkap dalam
jangka waktu 1x24 jam.
Unit Terkait 1. Unit rekam medik
2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
GRAFIK BARBER JHONSON

021/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Grafik Barber Jhonson merupakan salah satu alat untuk mengukur
tingkat efisiensi pengelolaan rumah sakit. Grafik Barber Jhonson
sendiri diperoleh dari hasil perhitungan beberapa data statistik rumah
sakit yang meliputi perhitungan BOR ( Bed Occupation Rate ), LOS
( Length Of Stay ), TOI ( Turn Over Interval ), dan BTO ( Bed Turn
Over ).
Tujuan 1. Untuk perbandingan efisiensi dalam kurun waktu tertentu.

2. Memonitor terhadap standar/target yang telah ditentukan.
3. Perbandingan efisiensi antar ruang.
4. Mengecek Kesesuain Laporan.

2. Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan KeMenKes RI.
Medika Stannia.
Prosedur 1. Petugas Pelaporan merekap sensus harian rawat inap dan

kunjungan pasien rawat inap.
2. Waktu merekap adalahperbulan.
3. Kemudian petugas melakukan perhitungan BOR, LOS, TOI
dan BTO.
4. Petugas memasukkan data BOR, LOS, TOI dan BTO dalam
aplikasi Grafik Barber Jhonson.
5. Hasil gambar dari aplikasi Grafik Barber Jhonsondicetak
dan siap untuk dilaporkan.

PERLINDUNGAN REKAM MEDIS
DARI AKSES/PENGGUNAAN TIDAK SAH

022/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Rekam medis merupakan dokumen rumah sakit yang isinya
bersifat rahasia. Informasi isi rekam medis menjadi hak pasien,
sedangkan dokumen adalah milik rumah sakit
Tujuan Melindungi kerahasiaan isi dokumen rekam medis dari

penggunaan yang tidak sah.
Stannia
Prosedur Internal Rumah Sakit
1. Dokumen rekam medis untuk pasien rawat jalan harus segera
kembali ke bagian rekam medis.
2. Dokumen rekam medis untuk pasien rawat inap harus segera
kembali ke bagian rekam medis paling lambat 3x24 jam
setelah pulang rawat inap.
3. Peminjaman dokumen rekam medis tidak boleh dibawa
keluar dari ruang rekam medis kecuali untuk kepentingan
audit medis dan urusan hukum.
Eksternal Rumah Sakit

1. Untuk kepentingan penelitian, penjamin biaya dan
pengadilan dalam mengakses isi dokumen rekam medis harus
ada ijin tertulis dari direktur rumah sakit.
2. Selain yang tersebut di atas, untuk mengakses isi dokumen
rekam medis harus ada surat kuasa dari pasien.

KELENGKAPAN KLAIM ASURANSI

023/SPO-RM/I/2016 01 1/2
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Melengkapi persyaratan-persyaratan yang akan digunakan oleh
pasien untuk mengurus klaim asuransi.
Tujuan 1. Menjaga kerahasiaan informasi medis pasien.
2. Menghindari pelepasan informasi medis kepada pihak yang
tidak mempunyai hak.

2008
Medika Stannia
Prosedur 1. Pasien atau keluarga mengajukan permintaan resume medis
tertulis berupa surat kuasa yang ditujukan kepada Direktur
RS.
2. Jika formulir untuk resume medis sudah disediakan oleh
asuransi yang meng-cover, maka dokter mengisi pada
formulir tersebut. Jika formulir belum disediakan, maka
dokter mengisi formulir resume medis
3. Petugas menginformasikan waktu pengambilan berkas
kurang lebih satu minggu kepada pasien atau keluarga.
5. Petugas memintakan persyaratan klaim ke unit-unit terkait:
a. Salinan resep ke bagian farmasi
b. Salinan hasil laboratorium ke laboratorium
c. Kuitansi ke bagian kassa
d. Surat keterangan diagnosis dan formulir asuransi ke
dokter yang bersangkutan.
6. Dokter yang merawat menandatangani Surat Keterangan
Medis, petugas Surat Keterangan Medis melengkapi dengan
membubuhi cap RS Medika Stannia.
KELENGKAPAN KLAIM ASURANSI

023/SPO-RM/I/2016 01 2/2
7. Petugas Surat Keterangan Medis memfoto copy resume medis
yang sudah jadi untuk disimpan sebagai arsip rumah sakit.
8. Petugas meregistrasi resume medis pada buku register.
9. Khusus untuk Resume Medis akan dikenai biaya administrasi
yang akan dibayarkan pasien sebelum atau sesudah resume medis
diterima oleh pasien.
Unit Terkait 1. Instalasi rekam medis

MENJAGA KEAMANAN REKAM MEDIS

024/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Suatu cara untuk menjaga privasi pasien tentang Identitas
pasien, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,
anamnesis, dan riwayat pengobatan selama dirawat di rumah
sakit.
Tujuan 1. Untuk menjaga keamanan, kerusakan dan kerahasiaan berkas

rekam medis
2. Agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik
3. Untuk mencegah dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
4. Untuk mencegah terhadap akses dan penggunaan oleh pihak
yang tidak berhak

2008
Medika Stannia
Prosedur 1. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk ke
ruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil rekam
medis baik milik pribadi atau milik pasien.
3. Tidak diperkenankan mengutip/foto copy sebagian atau
keseluruhan isi rekam medis.
4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin
tertulis dari pasien atau direktur pada hal-hal tertentu.
5. Untuk kepentingan pelayanan/perobatan agar mengikuti
prosedur yang berlaku.

MENJAGA KERAHASIAAN REKAM MEDIS

025/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harusdijaga
kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi, tenagakesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan saranapelayanan rumah sakit
Tujuan 1. Untuk menjaga keamanan, kerusakan dan kerahasiaan berkas
rekam medis
2. Agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik
3. Untuk mencegah dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
4. Untuk mencegah terhadap akses dan penggunaan oleh pihak
yang tidak berhak
2008
Medika Stannia
Prosedur 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimilikirumah sakit
tidak boleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayatpenyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayatpengobatan dapat dibuka
dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegakhukum
dalam rangka penegakan hukum atauperintah
pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkanketentuan
perundang-undangan.
MENJAGA KERAHASIAAN REKAM MEDIS

025/SPO-RM/I/2016 01 1/1
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari
pasien atau berdasarkan peraturan perundangundangan.
g. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon
tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

PEMBUATAN SURAT ELEGIBILITAS PASIEN (SEP)

026/SPO-RM/I/2016 01 1/1
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
STANDAR DirekturRS MEDIKA STANNIA
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Surat elegibilitas peserta untuk pasien peserta

JaminanKesehatan Nasional (JKN/BPJS).
Tujuan Untuk mengetahui syah atau tidaknya pasien tersebut dalam
mendapatkan pelayanan pengobatan sebagai peserta JKN/BPJS
Kebijakan Setiap pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN/BPJS)
wajib dibuatkan SEP.
Prosedur 1. Berkas diterima petugas pendaftaran setelah diperiksa
kelengkapan berkasnya.
2. Petugas pendaftaran mengentri nomor kartu peserta di
sistem.
3. Petugas pendaftaran mencetak SEP dan melampirkannya di
berkas persyaratan.

EVAKUASI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI BENCANA INTERNAL

027/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Proses penyelamatan atau pengamanan berkas rekam medis dari
segala resiko kerusakan berat akibat bencana internal yang
mungkin yaitu kebakaran.
Tujuan 1. Menjaga keutuhan berkas rekam medis

2. Mutu layanan rumah sakit terhadap kepentingan pasien yaitu
berupa informasi kesehatan pasien
3. Dokumen rekam medis siap pakai dalam segala kondisi

Stannia
Prosedur 1. Kebakaran di luar ruang rekam medis
Jika kebakaran semakin meluas dan tidak terkendali dan
telah dinyatakan bahaya bencana yang terjadi pada daerah di
sekitar ruang rekam medis yang memungkinkan berpeluang
untuk menimbulkan kerusakan pada ruang rekam medis,
maka petugas rekam medis dengan segera mengevakuasi
dokumen rekam medis ke tempat/area yang aman baik
manual (berkas) maupun elekronik.
2. Kebakaran di dalam ruang rekam medis
a. Jika terjadi kebakaran di dalam ruang rekam medis maka
petugas rekam medis berusaha mematikan pusat api
dengan apar yang telah disediakan.
b. Jika api sulit untuk dikendalikan maka petugas rekam
medis meminta bantuan satpam dan petugas terdekat
untuk dengan segera mengevakuasi ke lokasi yang aman
terhadap segala dokumen rekam medis baik elektronik
maupun manual.
Unit Terkait 1. Instalasi rekam medis

2. Satpam
HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI
REKAM MEDIS

028/SPO-RM/I/2016 01 1/3
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Akses terhadap berkas maupun informasi rekam medis diatur
sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin
kerahasiaan rekam medis.
Tujuan 1. Menjamin kerahasiaan rekam medis

2. Optimalisasi pemanfaatan rekam medis di RS Medika
Stannia sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
ditetapakan.
3. Menjaga rekam medis dari risiko hilang, rusak, pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
berhak terhadap rekam medis.
2008 tentang Rekam Medis
Medika Stannia
Prosedur 1. Dokter
a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses
berkas rekam medis pasien yang pemah dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki
hak akses terhadap informasi serta berkas rekam medis
pasien yang sedang dikonsulkan.
c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang dipulangkan terkait dengan kelengkapan
berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk
kepentingan kesehatan pasien.
2. Perawat
a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam
medis pasien yang saat itu sedang dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan
kelengkapan berkas.
REKAM MEDIS

028/SPO-RM/I/2016 01 2/3
3. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses
berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya
atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan.
4. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas
rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam
medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan
resume medis.
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh orang tua
kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang
secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam
pengampuan.
5. Aparatur penegak hukum
Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat
memperoleh informasi medis pasien dengan mengajukan
Visum et Repertum. Permintaan Visum et Repertum
diatur secara khusus dalam SPO permintaan Visum et
Repertum.
a. Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli
dalam hal pembuktian hukum.
6. Permintaan data medis oleh instansi atau lembaga tertentu:
a. Permintaan data medis oleh instansi atau lembaga
tertentu dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang
telah diatur antara pihak rumah sakit dengan instansi
yang terkait.
b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni
asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasrkan pada
persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
c. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis.
d. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis tidak boleh
mencamtumkan identitas pasien terkait kepentingannya
terhadap akses rekam medis pasien.
7. Petugas non tenaga medis di RS Medika Stannia terkait
kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit
dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan
rekanan
REKAM MEDIS

028/SPO-RM/I/2016 01 3/3
2. Dokter
3. Perawat
4. Tenaga kesehatan lain
TRACER

029/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
23 Januari 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Digunakan untuk memudahkan pengembalian berkas rekam
medis yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian
penyimpanan. Oleh sebab itu kartu ini harus diisi disetiap
berkas rekam medis yang akan diambil tersebutsebagai petunjuk
bahwa berkas rekam medis tersebut sedang tidak berada di
tempat penyimpanan.
Tujuan Digunakan untuk melacak keberadaan berkas rekam medis.

Stannia
Prosedur 1. Pasien lama mendaftar di pendaftaran atau peminjaman
berkas rekam medis untuk keperluan administrasi.
2. Petugas filing menuliskan dalam tracer identitas pasien
meliputi: nomor RM, nama pasien, tanggal pengambilan.
3. Petugas filing mengambil berkas rekam medis di rak
penyimpanan sesuai dengan nomor urut rekam medis.
4. Petugas filing meletakkan tracer di tempat rekam medis
yang akan diambil. Setelah tracer dimasukkan, berkas
rekam medis dapat diambil.
5. Dokumen yang telah selesai digunakan dan selesai
dilengkapi oleh perawat dan dokter/tenaga kesehatan
lainnya dikembalikan ke rak penyimpanan sesuai dengan
nomor urut rekam medis.
6. Petugas filing mengambil tracer, kemudian dokumen
dimasukkan ke tempat semula.

PENGGUNAAN KODE, SIMBOL DAN SINGKATAN

031/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Simbol merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada
sampul berkas rekam medis, sedangkan singkatan merupakan
rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan didalam Rekam Medis.
Tujuan 1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar

berhati – hati dalam memberikan pelayanan yang
mempunyai resiko tertular
2. Agar dokter atau perawat cepat terhadap bahaya alergi obat
pada pasien
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan
berkas pasien meninggal dengan berkas pasien lain
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud
dari tulisan atau diagnosa
Kebijakan 1. Peraturan
Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008.
2. SK
Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-
Medika Stannia
Prosedur 1. Petugas menyiapkan berkas rekam medis yang akan diberi
symbol dan tanda bahaya.
2. Petugas membuat symbol dan tanda bahaya yang diperlukan
sesuai dengan panduan penggunaan kode,simbol dan singkatan.
3. Simbol dan tanda bahaya ditulis / digambar dengan
menggunakan tinta spidol atau sejenisnya.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Intalasi rawat inap
4. Unit Rekam Medis
TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS

032/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Tata cara pendokumentasian segala kegiatan pelayanan
kesehatan serta tindakan medis yang telah diberikan kepada
pasien, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun UGD yang
dilakukan oleh tenaga medis dan para medis lainnya sesuai
tugas dan fungsinya yang terkait dengan pelayanan kesehatan
pasien di RS. Medika Stannia
Tujuan 1. Agar menghasilkan rekaman kegiatan/bukti dokumentasi
pelayanan medis yang lengkap, jelas dan akurat serta dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Agar data rekam medis dapat diolah dengan baik dan benar.
3. Untuk pemanfaatan rekam medis bagi pasien, tenaga
medis/para medis, manajemen rumah sakit dan hukum.
4. Rekam medis dapat berfungsi secara maksimal.
269/MENKES/PER/III/2008.
Medika Stannia
Prosedur 1) Persiapan
a. Rekam medis Pasien
b. Alat tulis (pulpen biasa/tidak yang bertinta cair)
c. Petugas Pengisi Rekam Medis
2) Pelaksanaan (Cara Pengisian)
1) Cover/sampul rekam medis oleh petugas pengisi rekam
medis diisi dengan lengkap sesuai format
2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan Setiap
tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus
ditulis dalam lembaran medis

032/SPO-RM/I/2016 01 3/3
Prosedur 3) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
harus ditulis dalam lembaran medis
4) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan diberi nama terang pemberi
pelayanan serta mencantumkan tanggal dan waktu
kejadian
5) Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya
6) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan
mencoret tulisan dan tulisan itu masih dapat terbaca
serta dibubuhi paraf
7) Lembar resume medis diisi oleh DPJP (Dokter
penanggungjawab pelayanan) secara lengkap, mohon
tulisan dapat terbaca serta bubuhkan tandatangan dan
nama jelas dikolom yang tersedia.
3) Batasan pengisian rekam medis :
1) Laporan dari suatu kegiatan pelayanan dan prosedur lain
harus segera dicatat pada saat selesai melakukan
tindakan.
2) Untuk pasien transfer, agar dicatat pada formulir rekam
medis yang disediakan, diantaranya keadaan pasien saat
ditransfer dan diterima ke ruang perawatan.
3) Segala kegiatan atau tindakan yang berhubungan dengan
pemberian pelayanan medis pasien agar segera dicatat
pada lembar rekam medis yang tersedia.
4) Catatan/Perubahan/koreksi isi rekam medis sesuai
aturan :
a. Dalam mencatat rekam medis tidak boleh menggunakan
pulpen tinta cair, namun harus ditulis dengan pulpen
biasa.

032/SPO-RM/I/2016 01 3/3
Prosedur b. Tidak diperkenankan untuk di stip (dihapus dengan
tipe-ex).
c. Kalau ada yang salah dalam mencatat cukup dicoret dan
catatan masih dapat terbaca.
d. Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan
nama terang pengoreksi diberi tanggal dan jam.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
dibenarkan.
5) Isi rekam medis harus mengacu pada kebenaran :
a. Standard pelayanan medis
b. Standard pelayanan keperawatan
c. Hak dan kewajiban pasien
6) Rekam medis yang sengaja tidak diisi akan dievaluasi
oleh Ruang rekam medis dan apabila masih saja tidak
terisi lengkap maka hasilnya akan diteruskan kepada
direktur melalui pihak manajemen terkait.
Unit Terkait Loket Pendaftaran, Poliklinik dan UGD, Ruang Rawat Inap,
Ruang Rekam Medis, Direktur,, Bidang Pelayanan Medis,
Bidang Keperawatan dan Komite Medis.
PENANGGULANGAN SIMRS ERROR

031/SPO-RM/I/2016 01 1/1
Ditetapkan :
OPERASIONAL
NIK : 96001516
Pengertian Penanggulangan aplikasi SIMRS error di lingkungan RS Medika
Stannia
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk menanggulangi terjadinya error
system informasi
Kebijakan Kebijakan penyelenggaraan Teknologi Informasi

SOP Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Pengertian Pendaftaran pasien yang bertujuan berobat ke rumah sakit

Tujuan Untuk mengetahui identitas pasien mengenai umur, tanggal

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

2. Pendaftaran pasien lama

Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan 1. Memberikan pelayanan pendaftaran bagi pasien yang akan

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

6. Petugas melengkapi identitas pasien pada buku rawat inap,

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan 1. Untuk tertibnya administrasi di bagian rekam

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan Memberikan identitas baik berupa tulisan dan simbol pada

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan Menemukan nomor rekam medis yang benar.

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

Unit Terkait Unit Rekam Medis

Unit Terkait Unit Rekam Medis

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

Unit Terkait Unit Rekam Medis

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

Unit Terkait Unit Rekam Medis

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.

Unit Terkait Unit Rekam Medis

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan Berkas rekam medis tersedia di poliklinik yang dituju

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan Pencocokan jumlah kunjungan pasien oleh petugas rekam

Prosedur 1. Periode sensus rawat inap jam 00.00 s/d 24.00.

Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Unit Terkait Seluruh Instalasi di RS Medika Stannia.

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Tujuan 1. Memberikan informasi kepada pihak lain yang memerlukan

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kebijakan SK Direktur RS. Medika Stannia No. 001f/ PT.RSBT / SK-1300

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kebijakan 1. Surat keterangan dari pihak kepolisian yang beriri tentang

PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN