PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
SOP Halaman
UPTD KESEHATAN/
Dr. I Ketut Duara
PUSKESMAS
197303162005011006
KARANGASEM II

1. Pengertian Rekam medis (disingkat RM) merupakan dokumen medis/catatan

medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
penyakit, pemeriksaan diagnosis sampai tindakan terapi dan
dokumen lain yang terdapat didalamnya.
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk pengisian rekam medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Form rekam medis
6. Langkah- 1. Petugas loket mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu
langkah
identitas yang berisikan nama pasien, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, nama kepala keluarga, nomor induk
kependudukan, riwayat alergi, nomer rekam medis, dan tahun
pengisian form rekam medis.
2. Pengisian nomer rekam medis meliputi:
a. Kolom pertama merupakan prefix tambahan; angka satu
(1) untuk peserta yang merupakan tambahan dari family
lainnya (family lainnya lebih dari 1 orang). Sedangkan
kosongkan prefix jika hanya ada satu family lainnya dalam
kartu keluarga tersebut..
b. Kolom kedua merupakan status domisili pasien yakni;
 Angka satu (1): Desa Tegallingah
 Angka dua (2): Desa Tumbu
 Angka tiga (3): Desa Seraya Barat
 Angka empat (4): Desa Seraya Tengah
 Angka lima (5): Desa Seraya Timur
 Angka Sembilan (9): Luar wilayah
 c. Kolom ketiga merupakan status keanggotaan pasien
dalam kartu keluarga atau sesuai nomer urut di kartu
keluarga yakni:
 Angka satu (1) untuk Kepala Keluarga
 Angka dua (2) untuk Istri
 Angka Tiga (3) untuk anak pertama
 Angka empat (4) untuk anak kedua
 Angka lima (5) untuk anak ketiga
 Angka enam (6) untuk Anak ke empat, dst
 Angka Sembilan (9) untuk family lainnya
d. Kolom empat (4) sampai Kolom Sembilan (9) merupakan
index pasien yang sudah terinput pada data SIK kabupaten
di komputer loket puskesmas karangasem II.
3. Pengisian Pengkajian Data Umum Pasien dan Persetujuan
Umum / General Consent pada Pasien Baru dilakukan oleh
petugas loket.
4. Pengisian Kajian Awal Pasien dilakukan oleh petugas
pengkajian awal pasien dan dilanjutkan oleh unit pelayanan
masing-masing.
5. Pengambilan dan pengisian nomer Rekam Medis bisa
dilakukan oleh petugas lain yakni petugas rawat inap diluar
dari jam operasional petugas RM dengan memberikan atau
melampirkan Memo pengambilan RM oleh petugas rawat
inap. Memo berisikan catatan tanggal pengambilan dan
petugas yang menggambil di tempel di balik lembar halaman
depan RM.
 7. Diagram alir
Mengisi Penomeran Pengkajian umum Pengkaji
identitas RM an awal
pasien

Pengambilan
RM

8. Hal-hal yang 1. Mengidentifikasi KTP dan Kartu keluarga dan alamat

perlu sesuai kartu keluarga atau KTP.
diperhatikan 2. Mengantisipasi pemadaman listrik.

9. Unit terkait Pendaftaran, Rekam Medis, dan seluruh unit pelayanan.

10. Dokumen -
terkait

10. Rekam Histori

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.