Anda di halaman 1dari 1

FORM PENCATATAN STATUS FISIOLOGIS

PASIEN BEDAH DENGAN ANASTESI LOKAL

Nama :
Tanggal lahir/Umur :
Nomor RM :
Ruang :
Diagnosa : Dokter Perawat / Bidan

Jenis Tindakan :

Tanggal : Jam :
Vital Sign sebelum tindakan

Vital Sign sesudah tindakan

Catatan :

Perawat/Bidan Dokter

(...................................) (......................................)

Anda mungkin juga menyukai