EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen : 001/FM.12/2022
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 14/01/2022
Halaman : 1/ 2
Ners. Dedi Cahyadi, S.Kep
PUSKESMAS
Ttd Kapus NIP. 19801129 200502 1
AIR PUTIH
004
1. Pengertian Inform concent adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan
oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
Tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko
yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan petugas
untuk semua Tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed concent
pasien yang akan diberi tindakan.

3. Kebijakan Sesuai surat keputusan kepala puskesmas tentang informed

concent.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008

Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Prosedur/ 1. Alat dan Bahan:
Langkah-
a. ATK
langkah
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
3. Langkah-langkah:
a. Pasien yang akan dilakukan Tindakan medis wajib mengisi
surat persetujuan.
b. Petugas mengambil blanko surat persetujuan Tindakan
medis.
c. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
d. Bila setuju dengan Tindakan yang akan dilakukan,maka
pasien atau keluarga menandatangani surat penolakan
Tindakan.
e. Apabila pasien tidak menyetujui Tindakan medis,maka
pasien atau keluarga menandatangani surat penolakan
Tindakan.
f. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali
pasien.
g. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent.
h. Pasien menandatangi informed consent consent.
i. Saksi menandatangani informed consent.
j. Petugas menandatangani informed consent.
k. Informed consent dimasukkan kedalam rekam mesid.
l. Petugas melakukan Tindakan.
6. Bagan alir
Blanko informed consent

Petugas menjelaskan tentang isi

informed consent

Petugas mengisi data pasien dalam Pasien tidak

informed consent menyetujui
tindakan
menandatangani
Pasien menyetujui Tindakan medis

Pasien masih dibawah umur informed consent Pasien

adalah keluarga / wali pasien yang menandatan
menandatangani gani surat
penolakan
tindakan
Pasien cukup umur langsung
menandatangani informed consent

Pasien menandatangani
informed consent

Saksi menandatangi
informed consent
Informed
Petugas menandatangani consent
informed consent dan dimasukkan
melakukan tindakan kedalam
rekam medis

7. Hal-hal
yang perlu
Rekam medis
diperhatik-
an
8. Unit 1. Ruang pendaftaran dan rekam medik,
terkait 2. Ruang pemeriksaan umum dan lansia,
3. Ruang Kesehatan anak,imunisasi,
 4. Ruang Kesehatan ibu dan KB,
5. Ruang laboraturium,
6. Ruang promosi Kesehatan,
7. Ruang darurat /ruang Tindakan,
8. Ruang vaksin,
9. Ruang gizi dan kesling,
10. Ruang gigi dan mulut.

9. Dokumen Form informed consent.

terkait
10. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
historis
perubahan