PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INFORMED CONSENT
NO: / / /

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untukdilakukan
Rujukan /Dilakukan Tindakan Medis……………………………………..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan/Tindakan Medis tersebut diatas serta
resiko yang ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat
gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Blora,….......................
Petugas Pembuat pernyataan,

---------------------------- ----------------------------------
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-Todanan No.Telp 085102100308 (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / Tidak Setuju Untuk
Dilakukan Tindakan Medis ………………………………….. Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami
/ Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang
Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi / Bidan , Dan
Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

Japah,…………………………
.
Petugas Yang MembuatPernyataan

(………………………) (…………………………..)