Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Risky Anita Oktaviani

TTL : Blora, 10 Oktober 1994

Alamat Rumah : Jl. Sawahan Ngawen (±100m selatan Koramil Ngawen), RT.003

RW.001 Kecamatan Ngawen Kabupaten Blora 58254

Dengan ini saya menyatakan mempunyai tempat praktek dengan alamat yang
jelas dan lengkap

Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan pembuatan Surat Ijin
Praktek (SIP).

Yang membuat pernyataan,

drg. Risky Anita Oktaviani


DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTEK

Anda mungkin juga menyukai