S I P B

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan

Kota Cirebon
Di
CIREBON
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( S I P B )
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Bd. SUKMAWATI, A.Md.Keb
Alamat : Bougenvile No. 04 RT. 05 RW. 11 Bumi Kalijaga Permai
Kota Cirebon
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 01 September 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun : POLTEKES TASIKMALAYA PRODI CIREBON
Nomor ( SIB / STR ) : 130252114-0799446
Tempat Bekerja : RS Pertamina Cirebon
Alamat Praktek : Bougenvile No. 04 RT. 05 RW. 11 Bumi Kalijaga Permai
Kota Cirebon
Nomor Anggota IBI : -
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 900 / Menkes / SK / VII / 2002

tentang Izin dan Penyelenggara Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan ( SIKB / SIPB )
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
c. Foto Copy SIB / STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
d. Pas Foto berwarna terbaru 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
f. Surat pernyataan atau surat keterangan dari atasan atau pimpinan sarana pelayanan
Pegawai pada sarana kesehatan
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Foto Copy Pelatihan yang pernah diikuti
i. Surat izin kerja yang lama bagi yang perpanjangan Izinnya
Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, 01 Juli 2015

Yang memohon,,
Bd. Sukmawati, A.Md.Keb

PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI
Jln. Manggaraya I No. 2 Telp. 0231 8800756 Cirebon
SURAT PERSETUJUAN
No. 446 / .. / Pkm Kljg / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kalijaga Permai Dinas
Kesehatan Kota Cirebon, menerangkan bahwa :
Nama : Bd. APONG SUNAYAH, SST

NIP : 19650506 198603 2 014
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cangkol
Memberikan izin untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan ( S I P B )

di Jl. Jendral Sudirman RT. 003 RW. 007 Penggung Selatan Kel. Kalijaga
Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Demikian surat persetujuan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cirebon, 04 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
dr. H. Eko Dewantoro

NIP. 19781012 200312 1 007
DINAS KESEHATAN
Jln. Manggaraya I No. 2 Telp. 0231 8800756 Cirebon
SURAT KETERANGAN
No. 800 / .. / Pkm Kljg / 2016
Nama : dr. H. Eko Dewantoro

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan dan member ijin
kepada :

Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 06 Mei 1965
Jabatan / Pekerjaan : Bidan UPTD Puskesmas Cangkol
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman RT. 003 RW. 007 Penggung Selatan
Kel. Kalijaga Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Demikian surat pernyataan ini di buat, agar yang berkepentingan menjadi maklum


NIP. 19781012 200312 1 007
SURAT PERNYATAAN

Pekerjaan : Bidan UPTD Puskesmas Cangkol
Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT. 003 RW. 007 Penggung Selatan
Kel. Kalijaga Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat tinggal sendiri yang beralamat
di Jl. Jendral Sudirman RT. 003 RW. 007 Penggung Selatan Kel. Kalijaga
Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Demikian surat pernyataan yang saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Yang membuat pernyataan
Bd. APONG SUNAYAH, SST

NIP. 19650506 198603 2 014
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Cirebon
Di
CIREBON
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( S I P B )
Dengan hormat,
Nama Lengkap : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST
Alamat : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga Kota Cirebon
Tempat Tanggal Lahir: Brebes, 06 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun : POLTEKES TASIKMALAYA PRODI CIREBON / 2012
Nomor ( SIB / STR ) : 130252114-0799449
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
Alamat Praktek : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga Kota Cirebon
Nomor Anggota IBI : 10.22.0022
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 900 / Menkes / SK / VII / 2002

tentang Izin dan Penyelenggara Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan ( SIKB / SIPB )
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
b. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
c. Foto Copy SIB / STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
d. Pas Foto berwarna terbaru 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
f. Surat pernyataan atau surat keterangan dari atasan atau pimpinan sarana pelayanan
Pegawai pada sarana kesehatan
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Foto Copy Pelatihan yang pernah diikuti
i. Surat izin kerja yang lama bagi yang perpanjangan Izinnya
Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, 07 Mei 2015

Yang memohon,,
Bd. Miftahul Lailatussiyam, SST
NIP. 19800806 200801 2 011

DINAS KESEHATAN
Jln. Manggaraya I No. 2 Telp. 0231 481783
SURAT PERSETUJUAN
No. 446 / .. / Pkm Kljg / 2015
Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

NIP : 19800806 200801 2 011
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
Memberikan izin kepada karyawan tersebut untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan
( S I P B ) di UPTD Puskesmas Kalijaga Permai Dinas Kesehatan Kota
Cirebon
Demikian surat persetujuan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


NIP. 19781012 200312 1 007
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
No. 446 / .. / Pkm Kljg / 2015

NIP : 19800806 200801 2 011
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
Adalah benar karyawan UPTD Puskesmas Kalijaga Permai Dinas Kesehatan Kota
Cirebon sampai dengan sekarang
Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


NIP. 19781012 200312 1 007
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
No. 800 / .. / Pkm Kljg / 2015

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan dan member ijin
kepada :

Tempat dan Tanggal Lahir : Brebes, 06 Agustus 1980
Jabatan / Pekerjaan : Bidan UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
Alamat Praktik : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga Kota Cirebon
Alamat Rumah : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga Kota Cirebon
Untuk menjalankan Praktik Bidan Swasta sepanjang mematuhi peraturan yang berlaku
dan dilaksanakan di luar jam dinas
Demikian surat pernyataan ini di buat, agar yang berkepentingan menjadi maklum


NIP. 19781012 200312 1 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN ATASAN

No. 800 / .. / Pkm Kljg / 2013

Pada dasarnya kami tidak berkeberatan dan menyetujui kepada :

Pekerjaan : Bidan UPTD Puskesmas Kalijaga Permai
Untuk melaksanakan Praktik Bidan Swasta di : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga
Kota Cirebon
Demikian surat persetujuan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestimya


NIP. 19781012 200312 1 007
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19800806 200801 2 011
Jabatan : Bidan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat tinggal sendiri yang beralamat
di : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga Kota Cirebon

Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

NIP. 19800806 200801 2 011
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19800806 200801 2 011
Jabatan : Bidan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik sendiri yang beralamat
di : Sitopeng RT. 01 RW. 09 Kel. Kalijaga Kota Cirebon

Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

NIP. 19800806 200801 2 011

S I P B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S I P B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 900 / Menkes / SK / VII / 2002

Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 01 Juli 2015

Bd. Sukmawati, A.Md.Keb

Nama : Bd. APONG SUNAYAH, SST

Memberikan izin untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan ( S I P B )

Cirebon, 04 Januari 2016

dr. H. Eko Dewantoro

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Eko Dewantoro

Nama : Bd. APONG SUNAYAH, SST

Cirebon, 04 Januari 2016

dr. H. Eko Dewantoro

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bd. APONG SUNAYAH, SST

Cirebon, 04 Januari 2016

Bd. APONG SUNAYAH, SST

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 900 / Menkes / SK / VII / 2002

Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 07 Mei 2015

PEMERINTAH KOTA CIREBON

Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Cirebon, 07 Mei 2015

dr. H. Eko Dewantoro

Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Cirebon, 07 Mei 2015

dr. H. Eko Dewantoro

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Eko Dewantoro

Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Cirebon, 07 Mei 2015

dr. H. Eko Dewantoro

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Eko Dewantoro

Pada dasarnya kami tidak berkeberatan dan menyetujui kepada :

Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Cirebon, 07 Mei 2015

dr. H. Eko Dewantoro

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Cirebon, 07 Mei 2015

Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Cirebon, 07 Mei 2015

Bd.MIFTAHUL LAILATUSSIYAM, SST

Anda mungkin juga menyukai