Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Tatih Meilani,SpKJ

NPA IDI : 1205.73300

No.STR : 32.21.601.4.18.066173

Alamat Rumah : Bima Indah Estate Jalan Sena No.6 Cirebon

Dengan ini mengajukan Pencabutan SIP pada :

Nama Sarana : Apotek Siliwangi

Alamat : Jalan Siliwangi no.54 Cirebon

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan Bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut

2. Surat keterangan dari Pemilik Apotek Siliwangi

Demikian surat permohonan ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, 2 Juli 2020

dr. Tatih Meilani,SpKJ

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Nelly Saleh, Apt

Jabatan : Pemilik Apotek Siliwangi

Alamat : Jalan Siliwangi no.54 Cirebon

Menerangkan bahwa :

Nama : dr.Tatih Meilani,SpKJ

Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

NPA IDI : 1205.73300

Sudah tidak lagi berpraktek di Apotek Siliwangi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pencabutan SIP.

Cirebon, 1 Juli 2020

Dra.Nelly Saleh,Apt