Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ursula Penny Putrikrislia
NPA IDI : 174435
Keanggotaan : Kabupaten Cirebon
No. STR : 33.21.100.1.18.172049
No. SIP : 503/581-Dinkes/SIPTM/Dum.2/IV/2019
Alamat rumah : Perumahan Puri Taman Sari Blok B-27 Kota
Cirebon, 45135
Dengan ini mengajukan Pencaburan Surat Izin Praktik (SIP) di Tempat Praktek pada :
Klinik PermataSunnah
Jl. Kalitanjung No. 52B Kota Cirebon
Dikarenakan saya tidak berpraktek pada alamat tersebut di atas, dan sudah ada
dokter pengganti saya di Klinik tersebut. Bersama ini saya lampirkan Surat Izin
Praktik (SIP) asli yang akan saya cabut
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih

Cirebon, 15 November 2019

Hormat saya,

(dr. Ursula Penny Putrikrislia)