PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA

Indonesia Association of Clinics & Primary Health Care Facilities (IACP)
Pengurus Cabang Kota Salatiga
Sekretariat:Jl. Raya Tegalrejo No.79 D, RT 04/09 Argomulyo Salatiga
Email: pkfi.salatiga@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI PKFI SALATIGA

Kepada Yth. Ketua PKFI Salatiga

Dengan ini, saya :

Nama : …………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………..
Jabatan : ............................................
Jenis Praktek : Klinik/Dokter Umum/Dokter Gigi/Puskesmas (coret yang
tidak perlu)
Alamat Praktek : ………………………………….
Alamat Rumah : ……………………….…………
Jadwal Praktek : Pagi: ..................................
Siang/sore: .........................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi PKFI Salatiga. Adapun

rekomendasi tersebut digunakan untuk pendirian klinik baru/ pengajuan sebagai faskes BPJS/
kredensialing faskes (coret yang tidak perlu).

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Salatiga, .....………………., 20…….

(……………….……………………)

Check List Lampiran Formulir Permohonan Rekomendasi (diisi Pengurus PKFI)

 Tercatat sebagai anggota PKFI (form pendaftaran bagi anggota baru)
 Fotocopy Surat Izin Operasional Klinik atau SIP dokter/ dokter gigi
 Scan/Foto bukti pembayaran lunas iuran 1 tahun dan bukti biaya permohonan rekomendasi
 Pembayaran ke rekening bendahara PKFI Salatiga a.n dr. Vita Olivia, BNI Cab. Salatiga No.
Rek 0217176672
 Biaya permohonan rekomendasi : Rp. 50.000,-
 Besar iuran 1 tahun:
a. Dokter dan dokter gigi praktek mandiri : Rp. 120.000,-
b. Puskesmas dan Klinik Pratama : Rp. 240.000,-

Setelah diisi dengan data anda, ubah nama file menjadi Nama_Anda.doc selanjutnya bersama
attachment (lihat lampiran) form ini harap dikirimkan form ini ke email pkfi.salatiga@gmail.com dengan
tembusan ke dr.fahrudin@yahoo.com dengan subject “Permohonan Rekomendasi PKFI atas nama
(Nama lengkap Anda/Klinik)”