PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA

Indonesia Association of Clinics & Primary Health Care Facilities (IACP)
Pengurus Cabang Kota Salatiga
Sekretariat:Jl. Raya Tegalrejo No.79 D, RT 04/09 Argomulyo Salatiga
Email: pkfi.salatiga@gmail.com

Saya, yang bertandatangan dibawah ini,

Nama * DR ELISABET SULISTIO

: WARNI
(Lengkap dengan gelar)
Jenis Kelamin * : L P
Jabatan :

Tempat, Tgl Lahir * KARANGANYAR

: 01 06 1973
, (dd mm yyyy)
Alamat rumah * :

Kode pos * : 50722

Telepon rumah * : 0298 3419930

Telepon genggam * : 08156540521
Pin BB * :
Fax * :
Kota * :
Email * elisasulistio@gmail.com
:

KANTOR / KLINIK / TEMPAT PRAKTEK / FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama kantor :
Jenis :
pelayanan Klinik BP RB Klinik Dokter Keluarga Klinik Perusahaan

Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar Klinik Kedokteran Komplementer

Klinik Estetika Klinik Spesialis Klinik SubSpesialis-SpesialisKonsultan

Puskesmas One Day Care Home Care Praktek Mandiri UKP lain
(pilih yang relevan)
Alamat kantor :

Kode pos : 50722

Telepon kantor :
Pin BB :
Fax :
Email :
Website :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri sebagai ( yang sesuai): *

Praktek Mandiri Dokter Pelayanan Kesehatan Primer

Anggota Luar Biasa, yaitu perorangan yang mempunyai minat yang besar dan pengetahuan
yang cukup tentang klinik dan fasilitas pelayanan kesehatan primer

Anggota Kehormatan
Perhimpunan Klinik & Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI) serta bersedia mengikuti
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PKFI serta Kode Etik PKFI.

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Salatiga, 28DESEMBER 2016

( DR ELISABET SULISTIO WARNI)

Check List Lampiran Formulir Pendaftaran (diisi Pengurus PKFI)
 Fotocopy KTP
 Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar
 Fotocopy Surat Izin Operasional Klinik atau SIP dokter/ dokter gigi
 Scan/Foto bukti pembayaran untuk biaya pendaftaran anggota barudan lunas iuran 1 tahun
 Pembayaran ke rekening bendahara PKFI Salatiga a.n dr. Vita Olivia, BNI Cab. Salatiga No.
Rek 0217176672
 Biaya Pendaftaran Rp. 50.000,-
 Besar iuran 1 tahun:
a. Dokter dan dokter gigi praktek mandiri : Rp. 120.000,-
b. Puskesmas dan Klinik Pratama : Rp. 240.000,-

Setelah diisi dengan data anda, ubah nama file menjadi Nama_Anda.doc selanjutnya bersama
attachment (lihat lampiran) form ini harap dikirimkan form ini ke email pkfi.salatiga@gmail.com dengan
tembusan ke dr.fahrudin@yahoo.com dengan subject “Pendaftaran Anggota PKFI atas nama (Nama
lengkap Anda)”