KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON

 I. PENGANTAR

UPT Puskesmas Sanankulon adalau Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya. Puskesmas berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama.
Untuk memenuhi fungsinya, maka UPT Puskesmas Sanankulon mempunyai kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat Essensial yang terdiri dari Pelayanan Promosi Kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, Pelayanan KIA-KB, Pelayanan Gizi, dan Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit serta Perawatan Kesehatan Masyarakat. Selain itu juga mempunyai
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan diantaranya upaya kesehatan jiwa,
indra, batra, olahraga, gigi masyarakat, dan PTM.
Dalam upaya meningkatkan cakupan dan pemerataan pelayanan kesehatan maka UPT
Puskesmas Sanankulon juga mempunyai jejaring pelayanan kesehatan masyarakat dan
jaringan fasilitas kesehatan masyarakat seperti Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa
dan Pondok Kesehatan Desa.
 II. HASIL SELF ASSESMENT
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN

SKOR MAKSIMUM
EP
1 BAB I Penyelenggaraan Pelayanan 475 590 80,51
Puskesmas (PPP)
2 BAB II Kepemimpinan dan 1025 1210 84,71
Manajemen Puskesmas (KMP)
3 BAB III Peningkatan Mutu 255 320 79,66
Puskesmas (PMP)
4 BAB IV Upaya Kesehatan 425 530 80,19
Masyarakat yang Berorientasi
Sasaran (UKMBS)
5 BAB V Kepemimpinan dan 765 1010 75
Manajemen dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
6 BAB VI Sasaran Kinerja Upaya 255 290 46,36
Kesehatan Masyarakat (SKUKM)
7 BAB VII Layanan Klinis yang 1360 1510 90,07
Berorientasi Pasien (LKBP)
8 BAB VIII Manajemen Penunjang 1390 1720 80,81
Layanan Klinis (MPLK)
9 BAB IX Peningkatan Mutu Klinis dan 280 580 48,28
Keselamatan Pasien (PMKP)
CAPAIAN PUSKESMAS 5830 7760 75,13
 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas
UPT PUSKESMAS SANANKULON
Digunakandi
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.

JL. RAYA KEDIRI DESA KALIPUCUNG

Alamat lengkap KECAMATAN SANANKULON KABUPATEN BLITAR

No telepon
(0342) 805659
Langsung

No faksimil
E-mail puskesmas.sanankulon@gmail.com
Alamat web
Puskesmas
dengan Rawat
Jalan
Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Kesehatan
Kabupaten/Kota

Alamat Jl. Semeru no 50 Blitar

No telpon
0342 801834
Langsung

No faksimil 0342 808737

E-mail dinkeskabblitar@telkom.net
Alamat web
 V. PEMANGKU JABATAN

Nama : dr EVI ROSSALINA

Alamat : Jl. Bali No 84 Kota Blitar
Kepala No. Hp : 0877 8536 7473
E-mail : owenpratamaierawan@gmail.com

Nama : AGNES HARI INDRIYANI P

Alamat : Jl. Jendral Sudirman Gang I / No. 4 Kota Blitar
Sekretaris/tata usaha No. Hp : 0812 3338 0005
E-mail : agneshari3@gmail.com

Penanggung jawab Nama : Binti Nihawa,S.Kep.Ns

Upaya Kesehatan Alamat : Jl. Griya Melati Indah Blok D No 11 Kota Blitar
Perorangan No. Hp : 0852 3315 8335
Kefarmasian dan E-mail : nihawabinti123@gmail.com
Laboratorium
Nama : Agus Dwi Prastyo,Amd Kep
Penanggung Jawab Alamat : Dsn. Sanan Rt 03 Rw 01 Ds. Gondang Kec.
Upaya Kesehatan Gandusari Kab. Blitar
Masyarakat No. Hp : 0857 3615 4578
Pengembangan E-mail : agusdwi3805@gmail.com

Nama : KHOIRUL ANWAR,Amd kep

Alamat : Jl. Maluku No 33 Rt 03 Rw 01 Kelurahan
Penanggung Jawab
Karangtengah Kec Sananwetan Kota Blitar
Upaya Kesehatan
No. Hp : 0812 3078 5467
Masyarakat Esensial
E-mail : denmasanwar33@gmail.com

Penanggung jawab Nama : SRIYANAH, S.Tr.Keb

Jaringan Pelayanan Alamat : Ds Bendowulung Rt 05 Rw 01 Kec Sanankulon
Kesehatan No. Hp : 0857 4924 7285
Masyarakat dan E-mail : sri201266@gmail.com
Jejaring Fasyankes
Nama : ATIK TRIANA, Amd.Keb
Alamat : Dsn Bendosari Rt 3 Rw 1 Ds Bendosari Kec
Penanggungjawab
Sanankulon
Mutu
No. Hp : 0813 3525 4539
E-mail : atikwidodo1@gmail.com
Nama : SRIYANAH,S.Tr.Keb
Alamat : Ds Bendowulung Rt 05 Rw 01 Kec Sanankulon
No. Hp : 0857 4924 7285
E-mail : sri201266@gmail.com
Kontak Person
Nama : ENDANG PUJI, Amd Keb
Alamat : Ds Purwoejo Rt 02 Rw 01 Kec Sanankulon
No. Hp : 0813 3448 8320
E-mail : endangpujibidan@gmail.com
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu Lulus Gagal

yang lain
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting,

lembaga penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Ijin Penyelenggaraan/Ijin
Operasional untuk
28
menyelenggarakan pelayanan
440/66/409.104/1/2014 Januari
medik dasar di Kecamatan
2014
Sanankulon, Dinas Kesehatan
Kab. Blitar
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

No Uraian Jenis Layanan Jumlah/Th

1 Rawat jalan 27158

2 Poli umum 24139
3 Poli Gigi 1602
4 Poli KIA & KB 1417
5 Klinik Sanitasi 60
6 Pojok Gizi 103
7 Gawat Darurat 204
8 Farmasi (jumlah resep) 8083
9 Laboratorium 2918

Status Kepegawaian
No. Pendidikan
PN S PTT K2 Magang
 1 Dokter Umum 1 0 0 0

2 Dokter Gigi 0 0 0 0

3 Apoteker 0 0 0 0

4 SKM 0 0 0 0

5 S1 Keperawatan 1 0 0 2

6 Akper 4 0 0 5

7 Perawat Gigi 1 0 0 0

8 AKL / D 1 1 0 0 0

9 AKZI / D1 1 0 0 0

10 Kebidanan /D4 6 1 0 0

11 AKBID 4 2 0 8

12 SMF 1 0 0 1

13 SMAK 1 0 0 1

14 SLTA 5 0 2 5

15 S1 Kesmas 0 1 0 0

16 S1 IT 0 0 0 1

26 4 2 23
J U M LA H

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

No URAIAN Pembilang Capaian
A PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
 PENGKAJIAN PHBS

1 Rumah tangga dikaji 410 11,95%

2 Institusi pendidikan yang dikaji 30 115,38%

3 Institusi kesehatan yang dikaji 12 100%

4 Tempat-tempat Umum (TTU) yang dikaji 0 0

5 Tempat-tempat kerja yang dikaji 13 162,5%

6 Pondok pesantren yang dikaji 2 47,61%

TATANAN SEHAT
Rumah tangga sehat yang memenuhi 10 238
7 103,65%
indikator PHBS
Instansi pendidikan yang memenuhi 7-8 18
8 88,23%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
Institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator 12
9 100%
PHBS (klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS 0
10 0
(klasifikasi IV)
Tempat kerja yang memenuhi 8-9 / 7-8
11 indikator PHBS tempat tempat kerja 0 0
(klasifikasi IV)
Pondok pesantren yang memenuhi 16-18
12 indikator PHBS pondok pesantren (klasifikasi 0 0
IV)
INTERVENSI

Kegiatan intervensi pada kelompok rumah 64

13 16,67%
tangga
14 Kegiatan intervensi pada institusi pendidikan 52 50%

15 Kegiatan intervensi pada institusi kesehatan 12 50%

16 Kegiatan intervensi pada TTU 0 0

17 Kegiatan intervensi pada tempat kerja 0 0

18 Kegiatan intervensi pada pondok pesantren 2 16,67%

PENGEMBANGAN UKBM

19 Pembinaan posyandu 64 100%

20 Pengukuran tingkat pengembangan posyandu 64 100%

21 Posyandu PURI (purnama mandiri) 42 93,75%

22 Pengukuran tingkat perkembangan poskesdes 12 100%

 PENYULUHAN NAPZA

23 Penyuluhan NAPZA 8 74,07%

PENGEMBANGAN DESA SIAGA

24 Desa siaga aktif 12 104,16%

25 Desa siaga aktif PURI (purnama mandiri) 1 69,44%

26 Pembinaan desa siaga aktif 0 0

PROMOSI KESEHATAN

Sekolah pendidikan dasar yang mendapat 44

27 100%
promosi kesehatan
Promosi kesehatan di dalam gedung
28 puskesmas dan jaringanya (sasaran 12 100%
masyarakat)
Promosi kesehatan untuk pemberdayaan
29 masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di 12 100%
luar gedung puskesmas)
PROGRAM PENGEMBANGAN

Poskesdes beroperasi dengan strata madya, 1

30 8,68%
purnama dan mandiri
Pembinaan tingkat pengembangan 2
31 357,14%
poskestren
Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK 0
32 0
Poskestren purnama dan mandiri 0
34 0
Pembinaan tingkat perkembangan posbindu 12
35 769,23%
PTM
B PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PENYEHATAN AIR
36 Pengawasan sarana air bersih (SAB) 4320 46,82%

37 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 1500 41,83%

Rumah tangga yang memiliki akses terhadap 23063
38 107,31%
SAB
PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Pembinaan tempat Pengelolaaan Makanan 90
39 97,82%
(TPM)
40 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 60 91,53%
PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR
Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi 10250
41 54,78%%
dasar
Jumlah rumah yang memenuhi syarat 2500
42 20%
kesehatan
 PEMBINAAN TTU
43 Pembinaan sarana TTU 60 91,95%

44 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 40 112,99%

YANKESLING
45 Konseling Sanitasi 5 100%

46 Inspeksi sanitasi PBL 1 50%

47 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 0 0

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
Rumah tangga yang memiliki akses terhadap 23360
48 119,98%
jamban
49 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 2 21,64%

50 Jamban sehat 21115 110,23%

51 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas 2 24,50%

C PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB
KESEHATAN IBU
52 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K4) 716 76,65%
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan 688
53 177,21%
(Pn)
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan 688
54 80,43%
di fasilitas kesehatan
55 Pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan (Kf) 688 80,43%

56 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 170 113,63%

KESEHATAN BAYI

Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama 688

57 82,69%
(KN1)
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN 683
58 83,79%
lengkap)
59 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 109 107,28%
pelayanan kesehatan neonatus 29 hari 843
60 104,16%
sampai 11 bulan
KESEHATAN ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
Pelayanan kesehatan Anak Balita (12 – 59 2554
61 75,25%
bulan)
Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah (60 – 890
62 131,34%
72 bulan )
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
63 Sekolah setingkat SD /MI /SDLB yang 44 100%
melaksanakan pemeriksanaan penjaringan
 kesehatan
Sekolah setingkat SMP / MTs /SMPLB yang
64 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 5 111,11%
kesehatan
Sekolah setingkat SMA / MA / SMK / SMALB
65 yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 1 55,55%
kesehatan
Murid kelas 1 setingkat SD / MI/ SDLB yang 778
66 100%
diperiksa penjaringan kesehatan
Murid kelas VII setingkat SMP / MTs /SMPLB 765
67 100%
yang diperiksa penjaringan kesehatan
Murid kelas X setingkat SMA / MA / SMK / 160
68 111,11%
SMALB yang diperiksa penjaringan kesehatan
69 Pelayanan kesehatan Remaja 2166 81,82%
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

70 KB Aktif (contraceptive prevalence rate / CPR) 9030 110,89%

71 Peserta KB Baru 1144 96,94%

72 Akseptor KB Drop Out 588 49,82%

73 Peserta KB mengalami komplikasi 0 0

74 Peserta KB mengalami efek samping 872 10%

75 PUS dengan 4T ber KB 127 1,82%

76 KB pasca persallinan 400 96,89%

77 Ibu hamil yang diperiksa HIV 638 68,30%

D PELAYANAN GIZI
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 855
78 111,27%
bayi umur 6 – 11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
79 balita 2 kali umur 12 – 59 bulan 2( dua) kali 3158 115,55%
pertahun
80 Pemberian 90 tablet besi pada bumil 716 85,17%

81 Ibu hamil Kurang Energi Kronis ( KEK) 97 50%

PENANGGULANGAN GANGGUAN GIZI

Pemberian tablet tambah darah pada remaja 0

82 0%
putri
83 Pemberian PMT – P pada balita kurus 39 70,58%
Ibu hamil KEK yang mendapat PMT 75
84 118,9%
pemulihan
 PEMANTAUAN STATUS GIZI
Cakupan gizi buruk mendapat perawatan 5
85 100%
sesuai standar tata laksana gizi
86 Cakupan penimbangan balita D/S 3718 115,12%

87 Balita naik berat badannya (N/D) 2946 120,10%

88 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 27 0

Rumah tangga mengkonsumsi garam 9
89 100%
beryodium
E PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DIARE
90 Cakupan pelayanan diare balita 288 100%

91 Angka penggunaan oralit 288 100%

Angka penderita diare balita yang di beri tablet 288
92 125%
zink
ISPA

Cakupan penemuan penderita pneumonia 149

93 74,5%
balita
KUSTA

Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus 4

94 123,45%
kusta baru
95 Kasus kusta yang di lakukan PFS secara rutin 1 109,89%

96 RFT penderita kusta 0 0

Penderita baru paca pengobatan dengan
97 score kecacatannya tidak bertambah atau 1 102,04%
tetap
98 Proporsi kasus defaulter kusta 1 25%
Proporsi tenaga kesehatan di daerah endemis 0
99 0
kusta tersosialisai
Proporsi kader kesehatan di daerah endemis 0
100 0
kusta tersosialisasi
Proporsi SD / MI daerah endemis kusta di 0
101 0
lakukan screerning kusta
TB PARU

102 Penemuan suspek penderita TB 108 24%

Penderita TB paru BTA positif yang di lakukan 9
103 100%
pemeriksaan kontak
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru 12
104 111,11%
BTA positif
105 Presentase orang dengan TB mendapatkan 26 111,11%
 pelayanan TB sesuai standar
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang 239
106 13,11%
sudah di jangkau penyuluhan HIV /AIDS
Presentase orang beresiko terinfeksi HIV
107 mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai 531 56,85%
standar
DEMAM BERDARAH DENGUE/DBD

108 Angka bebas jentik (ABJ) 4392 95,31%

109 Penderita DBD di tangani 13 100%

110 Cakupan PE kasus DBD 13 100%

MALARIA

Penderita malaria yang di lakukan 2

111 100%
pemeriksaan SD
Penderita positif malaria yang di obati sesuai 0
112 0
standar (ACT)
113 Penderita positif malaria yang di follow up 0 0
PENCEGAHAN DAN PENULARAN RABIES

Cuci luka terhadap kasus gigitan hewan 0

114 0
perantara rabies
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 0
115 0
berindikasi
PELAYANAN IMUNISASI

116 IDL (imunisasi Dasar Lengkap) 862 110,10%

117 UCI Desa 12 104,16%

118 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 749 98,61%

119 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 764 100,59%

120 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 724 97,20%

121 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 – 49 tahun) 12439 117,46%

122 Imunisasi TT2 plus bumil (15 – 49 tahun) 722 90,94%

123 Pemantauan suhu lemari es vaksin 12 100%

124 Ketersediaan catatan stok vaksin 11 100%

125 Laporan KIPI Zero Reporting / KIPI Non serius 12 111,11%

PENGAMATAN PENYAKIT
 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit)
126 0
yang tepat waktu
Kelengkapan laporan STP (surveilan Terpadu 12
127 111,11%
Penyakit)
128 Laporan CI (campak) yang tepat waktu 12 125%

129 Kelengkapan laporan C1 (campak) 12 111,11%

130 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 52 125%

131 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 4 111,11%

132 Grafik ternd mingguan penyakit potensi wabah 2 100%

Desa / kelurahan yang mengalami KLB
133 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 4 100%
(dua puluh empat) jam
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Desa / kelurahan melaksanakan kegiatan pos 12
134 333,33%
bindu PTM
Perempuan usia 30 – 50 tahun yang dideteksi 319
135 4,34%
dini kanker serviks dan
Sekolah yang ada di wilayah puskesmas 0
136 0
melaksanakan KTR
Penduduk usia lebuh dari 15 tahun yang 7797
137 19,93%
melakukan pemeriksaan tekanan
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang 5760
138 16,38%
melakukan pemeriksaan gula darah
Obesitas / IMT pada penduduk usia lebih dari 7797
139 19,93%
15 tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
Presentase penderita hipertensi mendapat 1388
140 19,84%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Presentase penyandang DM yang mendapat 502
141 100%
pelayanan kesehatan sesuai standart
Presentase warga Negara usia 15 – 59 tahun 345
142 100%
mendapatkan screening sesuai standart
F UKM PENGEMBANGAN
a. PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Cakupan penemuan dan penanganan pasien
39 90 32,33%
jiwa di puskesmas
b. USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD
40 %
dan setingkat (%)
Cakupan penjaringan kesehatan siswa tingkat
41 ,%
lanjutan dan setingkat
c. PELAYANAN LANSIA
42 Cakupan pelayanan kesehatan Pra Lansia
 dan Lansia
d. Posyandu Purnama Mandiri
e. Cakupan Rumah Tangga Sehat
Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Yang
f.
Dilayani
g. Cakupan K1 Bumil
h. Cakupan KN Lengkap
i. CHN ( Community Health Care )
j. Posbindu
k. Prolanis
l. KPD (Kelompok Pemeliharaan Diri) Kusta
m. Kelas Ibu Hamil
n. KP ASI
o. PMTCT
UPAYA PELAYANAN PERORANGAN
PELAYANAN RAWAT JALAN
Angka Kontak 2178 24,29%

Rasio peserta rujukan rawat jalan non spesifik 16 181,81%

Rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke 65 100%
FKTP
Rasio peserta rekam medis rawat jalan kurang 43515 72,80%
dari 10 menit
Kelengkapan pengisian rekam medik 43515 72,80%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi 256 80%
yang dicabut
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan 292 61,44%
gigi
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Kompetensi SDM memenuhi standar 6 100%
Ketersediaan peralatan sarana dan prasarana 25 100%
obat memenuhi standart
Kelengkapan pengisian informed consent 30 100%
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
PELAYANAN KEFARMASIAN
Kesesuaian item obat yang tersedia dengan 74 71,15%
fornas
Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola 96 92,30%
penyakit
PELAYANAN LABORATORIUM
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 25 45,45%
dengan standart
Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil 2766 100%
pelayanan laboratorium < 120 menit
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 20 40%
internal (PMI)
PELAYANAN SATU HARI
Pelayanan satu hari (one day care) dilakukan 2178 100%
oleh tenaga yang kompeten

VIII. SARANA PUSKESMAS

DENAH PUSKESMAS SANANKULON

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Menggalang komitmen bersama dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja

2. Membentuk Tim Manajemen Mutu
3. Menetapkan kebijakan mutu
4. Sosialisasi program peningkatan mutu
5. Menetapkan indikator mutu kinerja dan indikator mutu layanan klinis
6. Meningkatkan koordinasi dengan lintas sektor dan lintas program
7. Menjaring umpan balik masyarakat
8. Pelaksanaan survey kepuasan dan evaluasi kotak saran
9. Monitoring kegiatan sesuai dengan indikator yang ditetapkan
10. Identifikasi risiko
11. Pelaporan insiden keselamatan pasien
12. Membuat analisis dan rencana tindak lanjut
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
dr EVI ROSSALINA
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Jl. Bali No 84 Blitar

No.telepon -

No.HP 0877 8536 7473

E-mail owenpratamaierawan@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 200 km, (perjalananmobil 5-6 Jam)

Jarak Puskesmas ke hotel : 5 km, (perjalanan mobil 20 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ v ]tidak ada

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveiyor:

Nama Hotel Puri Perdana
Alamat Jl. Anjasmoro no 78 Kota Blitar
No.telepon 0342 801884
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidak ada
hotspot
 LEMBAR PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

STANDART/ PERATURURAN PEDOMAN EKSTERNAL TERSEDIA/ DIGUNAKAN KETERANGAN

KRITERIA/ PERUNDANGAN TERKAIT TIDAK SEBAGAI
EP TERSEDIA ACUAN/ TIDAK
DIGUNAKAN

1.1.4/ 1 SPM Kesehatan Kabupaten Tersedia Digunakan

dan Rencana pencapaian
SPM Kabupaten yg menjadi
dasar penyusunan rencana 5
tahunan Puskesmas

1.1.4/ 2 Pedoman Perencanaan Tingkat Tersedia Digunakan

Puskesmas

1.1.5/ 2 SK Kepala Dinkes Kab/Kota ttg Tersedia Digunakan

indicator2 prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
kab/kota

( SPM )
1.2.5/ 1 Pedoman Mini lokakarya Tersedia Digunakan
Puskesams (Kementerian
Kesehatan RI)

2.2.1/ 4 Permenkes 75 th 2014 tentang Tersedia Digunakan

Puskesmas

2.3.4/ 1 Pedoman tentang standar Tersedia Digunakan

dan kompetensi tenaga
kesehatan

( Standart Puskesmas )

2.3.15/ 3 Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan

Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)

2.3.16/ 3 Pedoman pengelolaan Tersedia Digunakan

keuangan program dari Dinas
 Kesehatan Kab/Kota

2.3.16/ 4 Pedoman pengelolaan Tersedia Digunakan

keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kab/Kota

(JKN dan PAD )

2.5.1/ 2 Peraturan Presiden No. Tersedia Digunakan

70/2012

2.6.1/ 5 Peraturan tentang pengelolaan Tersedia Digunakan

barang dan bahan berbahaya

3.1.6/ 1 SK Kepala Dinas Kesehatan Tersedia Digunakan

Kab/ Kota tentang indicator
mutu dan kinerja puskesmas,
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kab/ Kota tentang SPM

4.1.1/4 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan

penyelenggaraan UKM
puskesmas dari kemenkes
4.1.1/ 6 Pedoman penyelenggaraan Tersedia Digunakan
UKM dari kemenkes

4.1.3/ 1 Regulasi yang terkait dengan Tersedia Digunakan

program,

pedoman penyelenggaraan
program dari kemenkes

4.3.1/ 1 Indikator dan target dari Tersedia Digunakan

dinas kesehatan kabupaten /
kota

5.1.1/ 1 Pedoman penyelenggaraan Tersedia Digunakan

UKM Puskesmas

5.4.1/ 1 Pedoman penyelenggaraan Tersedia Digunakan

UKM Puskesmas
7.1.3/ 1 UU No. 36/2009 tentang Tersedia Digunakan
Kesehatan,

7.2.1/ 3 Standar Profesi Pelayanan Tersedia Digunakan

medis, Standar asuhan
keperawatan

7.2.2/ 1 Peraturan tentang Rekam Tersedia Digunakan

Medis

7.2.3/ 1 Pedoman Triase Tersedia Digunakan

7.3.2/ 1 Standar peralatan klinis di Tidak Tidak

Puskesmas Tersedia Digunakan

7.6.1/ 1 Pedoman pelayanan klinis Tidak Tidak

dari organisasi profesi Tersedia Digunakan

7.6.2/ 5 Panduan Kewaspadaan Tersedia Digunakan

Universal

8.1.1/ 1 Panduan pemeriksaan Tersedia Digunakan

laboratorium

8.2.2/ 9 Pedoman penggunaan Tersedia Digunakan

psikotropika dan narkotika

8.3.1/ 1 Peraturan perundangan tentang Tidak Tidak

 pelayanan radiodiagnostik Tersedia Digunakan

8.3.2/ 3 Peraturan perundangan tentang Tidak Tidak

pelayanan radiodiagnostik Tersedia Digunakan

8.4.1/ 1 Klasifikasi diagnosis Tidak Tidak

Tersedia Digunakan

8.4.1/ 2 Klasifikasi diagnosis Tidak Tidak

Tersedia Digunakan

8.4.1/ 3 Standar pelayanan rekam Tersedia Digunakan

medis

9.1.1/ 1 Pedoman keselamatan Tersedia Digunakan

pasien (Rumah Sakit)

9.1.2/ 2 Pedoman pelaksanaan Tidak Tidak

evaluasi mandiri dari rekan Tersedia Digunakan
(sekf evaluation, peer review)
mutu klinis

9.2.2/ 2 Acuan yang digunakan untuk Tidak Tidak

menyusun standar dan Tersedia Digunakan
SOP/SPO layanan klinis
9.2.2/ 3 Acuan yang digunakan untuk Tidak Tidak
menyusun standar dan Tersedia Digunakan
SOP/SPO layanan klinis

9.3.1/ 3 Dokumnen/ Panduan sebagai Tidak Tidak

acuan berupa: (1) pedoman Tersedia Digunakan
pemeriksaan fisik diagnostic,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medic, (3)
Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP
 PERENCANAAN PERBAIKAN
UPT PUSKESMAS UDANAWU

No. STANDAR/KRITERIA LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KET

PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
ELEMEN PENILAIAN EP
1. 1.2.2.1 Masyarakat dan Rekam bukti Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Ony Irawan, S.Sos
pihak terkait baik linprog pemberian dokumen
maupun linsek mendapat informasi kepada
informasi yang memadahi masyarakat,
tentang tujuan, sasaran, linsek dan linprog
tugas pokok, fungsi dan tentang tujuan
kegiatan Puskesmas tupoksi

2. 1.2.2.2 Ada penyapaian Hasil evaluasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Ony Irawan, S.Sos
informasi dan sosialisasi dan TL terhadap dokumen
yang jelas dan tepat penyampaian
berkaitan dengan program informasi kepada
kesehatan pelayanan yang masyarakat,
disediakan oleh sasaran program,
Puskesmas linprog, linsek

3. 1.2.5.5 penyelenggara Bukti monitoring Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Siti Farida

pelayanan secara
 konsisten mengupayakan dan TL dokumen
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib
dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan

4. 2.3.5.2 bukti pelaksanaan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Marsutri Alfiyah, Amd.Keb
kegiatan orientasi dengan dokumen
pelaksana
program baru

5. 2.3.11.1/2 panduan, Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 3 minggu Marsutri Alfiyah, Amd.Keb

pedoman kegiatan dengan masing- dokumen
Puskesmas masing
penanggung
jawab

6. 2.3.13.2 hasil pelaksanaan Koordinasi koordinasi Terpenuhinya 3 minggu Marsutri Alfiyah, Amd.Keb
manajemen resiko dengan tim dokumen
manajemen
resiko

7. 3.1.2.2 bukti pelaksanaan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 3 minggu Yanu Erwida, Amd.Keb
perbaikan mutu dan kinerja dengan tim dokumen
manajemen mutu
8. 3.1.4 data hasil kinerja dan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 3 minggu Yanu Erwida, Amd.Keb
analisisnya dengan dokumen
programer dan
PJ

9. 4.2.3.4 dilakukan evaluasi Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Candra Pratiwi, Amd.Kep
terhadap akses dengan kemudahan
masyarakat pelaksana akses informasi
program

10. 4.2.3.5 dilakukan tindak Koordinasi Koordinasi Adanya evaluasi 2 minggu Candra Pratiwi, Amd.Kep
lanjut terhadap evaluasi dengan dari akses
akses penanggung informasi yang
jawab UKM dilaksanakan

11. 5.2.1.1 RUK per Program Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Indah Puji R, Amd.Keb
program dokumen ep

12. 5.2.2 hasil kajian Koordinasi Bab Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Indah Puji R, Amd.Keb
kebutuhan masyarakat IV dokumen ep

13. 5.2.3 hasil monitoring Koordinasi Bab Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Indah Puji R, Amd.Keb
IV dokumen ep

14. 5.6.3.1 penilaian kinerja Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Indah Puji R, Amd.Keb
program dokumen ep

15. 6.1.1/5 perbaikan kinerja Penanggung Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Wiwik EPA, Amd.Kep
 masing - masing UKM jawab UKM dokumen
Puskesmas secara koordinasi
berkesinambungan, dengan kepala
konsisten dengan tata nilai, Puskesmas dan
visi dan tujuan Puskesmas pelaksanaan
UKM

16. 6.1.6/6 melakukan evaluasi Penanggung Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Wiwik EPA, Amd.Kep
kegiatan kaji banding jawab UKM dokumen
koordinasi
pelaksana UKM

17. 6.1.6/7 melakukan evaluasi Koordinasi Koordinasi Terpenuhi 2 minggu Wiwik EPA, Amd.Kep
Terhadap perbaikan kinerja dengan Bab III dokumen
setelah dilakukan kaji
banding

18. 7.1.5 EP 1,2,3 identifikasi -Koordinasi -Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu dr. Yeni Ardi Yanti
hambatan bahaya, budaya dengan kapus dokumen EP
kebiasaan masyarakat - rapat
- rapat.

19. 7.4.4 EP 5 evaluasi dan Koordinasi -Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu dr. Yeni Ardi Yanti
tindak lanjut terhadap dengan tim mutu dokumen EP
pelaksanaan inform pelayanan -rapat
consent
20. 7.6.4 EP 5 dilakukan tindak Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu dr. Yeni Ardi Yanti
lanjut terhadap analisis Penanggung dokumen EP
untuk perbaikan jawab UKP

21. 8.6.2 EP 1 daftar inventaris Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 4 hari Chrisnawati

peralatan klinis di dengan pokja 1 dokumen
Puskesmas bab 2

22. 8.7.1 EP 1 pola Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 4 hari Chrisnawati

ketenagaan dan dengan admen dokumen
persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis

23. 9.1.1 EP 2 ditetapkan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Agus Trisulamik

indikator dan standar mutu dengan dokumen
klinis untuk monitoring dan penanggung
penilaian mutu klinis jawab unit
pelayanan

24. 9.1.1 EP 3 dilakukan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Agus Trisulamik

pengumpulan data , dengan dokumen
analisis dan pelaporan penanggung
mutu klinis dilakukan jawab unit
secara berkala pelayanan

25. 9.1.1 EP 5 dilakukan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 3 minggu Agus Trisulamik

identifikasi dan dengan
 dokumentasi terhadap penanggung dokumen
KTD, KTC, KPC maupun jawab PMKP
KNC

26. 9.1.1 EP 7 melakukan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 3 minggu Agus Trisulamik

analisis dan tindak lanjut dengan dokumen
bila terjadi KTD,KTC dan penanggung
KNC jawab PMKP

27. 9.1.1 EP 9 melakukan Koordinasi Koordinasi Terpenuhinya 2 minggu Agus Trisulamik

analisis resiko dan upaya – dengan dokumen
upaya untuk meminimalkan penanggung
resiko pelayanan klinis jawab unit
pelayanan
dengan PMKP

28. 9.1.1 EP 10 koordinasi KOORDINASI Terpenuhinya 3 minggu Agus Trisulamik

merencanakan, dengan dokumen
melaksanakan,mengevalua penanggungjawa
si dan menindaklanjuti hasil b unit pelayanan
analisis resiko dari kejadian dengan pmkp
KTD, KPC, KNC, dan KPC
 LEMBAR KERJA TELAH KUALIFIKASI TENAGA di PUSKESMAS INDUK

NO Jenis Tenaga Kebutuhan persyaratan Kesesuaian Kesesuaian

Permenkes terhadap terhadap
75 tahun kebutuhan persyaratan
2014
2 Sarjana 1 Tidak
1 Dokter kedokteran sesuai

- Sarjana 1 Tidak
2 Dokter gigi
kedokteran Sesuai
8 D3/ S1 13 Tidak
3 Perawat
Sesuai
6 D3 14 Tidak
4 Bidan
Sesuai
1 D3 - Tidak
5 Petugas ke mas
Sesuai
1 D3 gizi - Tidak
6 Petugas gizi
Sesuai
1 D3 Farmasi - Tidak
7 Asisten apoteker
Sesuai
1 D3 Analis - Tidak
8 Analisis laborat
Sesuai
1 D3 - Tidak
9 Perawat gigi kesehatan Sesuai
gigi
1 S1 tehnik - Tidak
10 Petugas kesling
lingkungan Sesuai
1 D3 rekam - Tidak
11 Rekam medik
medik Sesuai
1 S1 1 Sesuai
12 Tata usaha
administrasi
3 SMA/SMEA 9 Tidak
13 Administrasi
Sesuai

Lembar kerja telah kualifikasi tenaga di jejaring fasyankes

No Jenis tenaga standar persyaratan Kesesuaian Kesesuaian

terhadap terhadap
 kebutuhan persyaratan
PUSTU
1 Perawat 4 D3 1 Tidak
Perawatan Sesuai
2 Bidan 4 D3 3 Tidak Sesuai
Kebidanan
Poskendes
1 Bidan 3 D3 2 Tidak Sesuai
Kebidanan
2 Perawat 3 D3 2 Tidak Sesuai
Perawatan
Polindes
1 Bidan 4 D3 4 sesuai
Kebidanan
 PEMERIKSAAN FASILITAS

No RUANGAN KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;

ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen
peralatan, perkabelan,dll)

Ruang administrasi
Baik
1. kantor

Ruang Kapus dan

Baik
2. KTU

3. Ruang Aula Baik

4 Ruang pertemuan Belum Ada

4. Tempat Pendaftaran Baik

5. Ruang Tunggu Baik

Ruang pemeriksaan
Baik
6. umum

Ruang Pemeriksaan
Baik
7. gigi

Ruang Pelayanan
Baik
8. lansia

9. Laboratorium Baik

10. Ruang Obat

Baik

11. Ruang KIA KB Baik

12. UGD Baik

13. Ruang persalinan Baik

14. Ruang gizi/pojok Baik

laktasi
16. Kamar mandi pasien
Baik

17. Kamar mandi

Baik
petugas

18. Gudang Baik

19. Genset Baik

20. IPAL Belum ada

21. Atap Baik

22. Tempat parkir Ada

23 Garasi ambulans Belum ada