BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/ FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKENAN
JL. Jakenan – Jaken KM.1 Kode Pos 59182
No. Telp. (0295) 4749004 email : pkmjakenan@gmail.com
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama
Fasyankes
Digunakan UPT PUSKESMAS JAKENAN
disertifikat.
Maksimum 60
huruf.

Jenis [ v ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah

Beri tanda [ v ] daerah
yang sesuai [ ] perseroanterbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
kenyataan [ ] lain :tuliskan -

Alamat
lengkap Jl. Jakenan – Jaken KM 1 Kec. Jakenan Kab. PATI 59182

No.Telp (0295) 4749004

No. Faksimil -
E-mail pkmjakenan@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
fasyankes 24
dengan
perawatan)
Nama
Pemilik Pemerintah Kabupaten Pati
Tulis lengkap

Alamat
Pemilik Jl.Tombronegoro No.1 Pati
Lengkap

No.Telp.
Langsung
(0295) 383606, 383607, 383608

No. Faksimil (0295) 382360

E-mail Kab-pati@pati.wasantara.net.id
Alamat web http//welcome.to/kab-pati
 PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail, Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat.
Kepala
Sekretaris
Penanggung jawab Pelayanan
Klinis
Penanggung jawab Administrasi Kec. Margoyoso Kab. Pati
dan Managemen (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas (untuk Puskesmas)
Nama : Partono, SKM
Alamat : Kelurahan Pati Lor RT.10/02
Kec. Pati Kab. Pati
No. Tlp : 085225157997
E-mail :
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : Setiyorini Wahyuningtias, S.Gz
Alamat : Desa Doropayung RT.01/01
Kec. Juwana Kab. Pati
No. Tlp : 089669400003
e-mail : thoriqku01@gmail.com
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : dr. Kurnia Puji Rahmawati
Alamat : Desa Muktiharjo RT.02/03
Kec. Margorejo Kab. Pati
No. Tlp : 081326254044
e-mail : nia_kpr@yahoo.com
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : drg. Retno Wahyuhidayati
Alamat : Desa Bulumanis RT.05/03
No. Tlp : 082221663542
e-mail : retno_wahyuhidayati5@yahoo.com
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : dr. Kurnia Puji Rahmawati
Alamat : Desa Muktiharjo RT.02/03
Kec. Margorejo Kab. Pati
No. Tlp : 081326254044
e-mail : nia_kpr@yahoo.com
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : Setiyorini Wahyuningtias, S.Gz
Alamat : Desa Doropayung RT.01/01
Kec. Juwana Kab. Pati

Penanggung jawab JARINGAN
PELAYANAN & JEJARING
FASYANKES (untuk Puskesmas)
Penanggung jawab Keuangan
(untuk Puskesmas)
Kontak Person
PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
No. Tlp : 089669400003
e-mail : thoriqku01@gmail.com
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : dr. Sutini
Alamat : Desa Growong Lor RT.05/01
Kec. Juwana Kab. Pati
No. Tlp : 08122895586
e-mail : dr.tineey@gmail.com
No. SK :
Tgl. SK :
Nama : Diah Febriana Samawaty, SKM
Alamat : Desa Jakenan RT.01/02
Kec. Jakenan Kab. Pati
No. Tlp : 085213586797
e-mail : hanafarda@gmail.com
No. SK :
Tgl. SK :
Partono, SKM
085225157997
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tangga Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

l

- - - -

Tangga Jenis survey organisasi penilai mutu yang Lulus Gagal

l lain
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin

No.Surat Izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
23
445.4/3044 Ijin Operasional Puskesmas Jakenan berlaku
DESEMBER
TAHUN 2015 selama 5 (lima) tahun
2015
Penetapan Peningkatan Status Puskesmas
22 Maret
440/613/2005 Jakenan Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati
2005
Sebagai Puskesmas Perawatan
Penunjukan Puskesmas Jakenan Sebagai
440/061/2013 28 Januari Pelaksana Pelayanan Obstetri Neonatal
2013 Emergensi Dasar Di Kabupaten Pati

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
Rawat Jalan 33.884 Kepala Puskesmas 1
IGD 113 Dokter Umum 4
Rawat Inap 1.542 Dokter gigi 1
B.O.R 45,15 Ka Tata Usaha 1
L.O.S 2,5 Gizi 1
T.O.I 3,15 Sanitarian 1
Epidemiologi 0
Administrator Kesehatan 0
Bidan 32
Sopir 2
Penjaga Malam 1
Kebersihan 1
Apoteker 0
Perawat S1
7
Keperawatan
Perawat D-3 12
Perawat SPK 1
Perawat Gigi 2
Analis Laboratorium 1
Asisten Apoteker 1
Imunisasi 0
Staf Administrasi 3
Staf Keuangan 0
Promkes 2
Promotor Kesehatan 1
Pendata KS 1
Pekarya Kesehatan 1
Tenaga Dapur 1
 (untuk rawat inap) Jumlah Pegawai 78

Upaya
Kesehatan Pencapaian Pencapaian Sampai
Kegiatan Sasaran Target
Puskesmas 2016 September 2017

Upaya Kesehatan Perorangan

BP Umum 1.Pelayanan Pasien Yang 26.779 21.419
Pemeriksaan Sakit
Pengobatan
 Umum
2.Pelayanan Pasien Yang 162 668
Tindakan Medik Perlu Tindakan
Medik
3.Pelayanan Pasien Yang 682 588
Rujukan Pasien Perlu Dirujuk
4.Pelayanan Pelanggan 768 541
Keterangan Yang Minta
Sehat KIR Sehat

5.Pelayanan Calon 257 122

Keterangan Pengantin
Capeng
6.Pelayanan Calon Haji 114 90
Keterangan Haji
BP Gigi Pelayanan Pasien Yang 2.378 499
kesehatan Gigi Sakit Gigi
dan Mulut
Laboratorium Pelayanan Pasien Yang 2.456 1244
Pemeriksaan Butuh
Laboratorium Pemeriksaan
Lab
Kamar Obat Pelayanan Resep Resep Yang - Apotek : - Apotek : 8.189
Obat Masuk 10.011 - Seluruhnya : 22.304
- Seluruhnya
: 33.884

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya 1.Desa Desa 80% 100% 100%
Kesehatan Melaksanakan
Lingkungan STBM
2.Penduduk Warga 80% 67,55% 66,60%
Dengan Akses
Air Minum Layak

3.Penduduk Rumah 95% 28,57% 82,40%

dengan Akses
jamban Sehat

4.Rumah Sehat Rumah 65% 82,70% 64,70%

 5.TTU yang TTU 84% 17% 85,70%
memenuhi syarat

6.Tempat TPM 55% 41% 19,47%

Pengolahan
Makanan (TPM)
memenuhi syarat

Upaya Gizi 1. Persentase Bayi 0-6 Bln 44% 49% 81%

bayi usia kurang
dari 6 bulan
mendapat ASI
Eksklusif
2. Persentase Remaja putri 20% 0% 54,42%
remaja putri yang
mendapat tablet
tambah darah
(TTD)
3. Cakupan ibu Bumil >15% 8,75% 9,1%
hamil KEK
4. Cakupan ibu Bumil 100% 45,84% 51%
hamil KEK
mendapat PMT
5. Balita gizi Balita 100% 100% 100%
buruk mendapat
perawatan
6. Cakupan Balita <10% 2,3% 1,96%
status gizi lebih
7. Cakupan Balita 80% 84,2% 87,7%
status gizi baik
8. Cakupan Balita <10% 11% 8,78%
status gizi kurang
9. Cakupan Vit. A Balita 90% 100% 100%
(2X/Th)
10. Cakupan D/S Balita 80% 80% 70,29%

11. Cakupan N/D Balita 70% 43,45% 44,82%

12. Persentase Warga 85% 73% 84%

rumah tangga
mengkonsumsi
garam beryodium
Upaya KIA KB 1.Cakupan Bumil 100% 100% 80,6%
kunjungan ibu
hamil K1
2.Cakupan Bumil 100% 100% 81,2%
kunjungan ibu
hamil K4

3.Cakupan Bumil 100% 98,1% 82,09%

pertolongan
persalinan oleh
tenaga kesehatan
yg memiliki
kompetensi
kebidanan

4.Cakupan Bayi 100% 98,4% 82,09%

kunjungan
neonatal 1

5.Cakupan Bayi 100% 98,4% 82,09%

kunjungan
neonatal lengkap

6.Cakupan Bufas 100% 98,1% 81,09%

kunjungan nifas
lengkap

7.Cakupan Bumil 10% 12,6% 13,2%

deteksi resiko
tinggi oleh
masyarakat

8.Cakupan Bumil 20% 19,4% 20,2%

komplikasi
kebidanan yang
di tangani

9.Cakupan Bayi 15% 11,8% 9,9%

komplikasi
neonatal yang di
tangani

10.Cakupan Bayi 100% 105,5% 81,8%

Pelayanan bayi
 (B4)

11.Cakupan Balita 100% 8,07% 100%

pelayanan anak
balita sakit

12.Cakupan Balita 90% 7,49% 80%

pelayanan anak
balita

13.Akseptor KB WUS 85% 78,86% 83,34%

aktif

Upaya P2P 1.Kesembuhan Pasien TB 100% 100% 100%

penderita TBC BTA Pos
BTA positif
( absolute sesuai
kasus yang
ditemukan )
2.Cakupan balita Balita dengan 100% 0 0
dengan Pneumonia
pneumonia yang
ditangani
(absolute sesuai
kasus yang
ditemukan )

3.Pencegahan Penderita 100% 0 100%

dan HIV/AIDS
pemberantasan
penyakit HIV –
AIDS (absolute
sesuai kasus
yang ditemukan )

4.Infeksi menular Penderita IMS 100% 0 0

seksual yang
diobati (absolute
sesuai kasus
yang ditemukan)

5.Penderita DBD Penderita DB 100% 100% 100%

yang ditangani
(absolute sesuai
 kasus yang
ditemukan)

6.Balita dengan Penderita 100% 100% 100%

diare yang Diare
ditangani
(absolute sesuai
kasus yang
ditemukan)

7.Penderita Penderita 100% 100% 100%

malaria diobati Malaria

8.Cakupan Penderita DM 100% 100% 100%

Penanganan
diabetes mellitus
9.Cakupan Penderita 100% 100% 100%
penanganan Hipertensi
hipertensi

Imunisasi 1. Cakupan Desa Desa 85% 98,46% 69,75%

/kelurahan
“Universal Child
Immunization”
(UCI)
2. Imunisasi Bayi 93% 94,8% 63,5%
dasar lengkap
pada bayi
Pencegahan 1.Cakupan Warga 100% 100% 100%
dan Penanganan
Pemberantasan diabetes mellitus
Penyakit Tidak
Menular
2.Cakupan Warga 100% 100% 100%
penanganan
hipertensi

Upaya Promosi 1.Upaya Warga 100% 100% 75%

Kesehatan penyuluhan
dalam gedung
oleh petugas
kesehatan
2.Upaya Warga 100% 100% 75%
penyuluhan luar
gedung oleh
petugas
kesehatan

3.Cakupan desa Desa 90% 96% 70%

siaga aktif

4.Cakupan desa Desa 1 0 4%

siaga aktif
mandiri

5.Posyandu Posyandu 1 0 4%
mandiri

6.Prosentase Desa 13% 0 13%

desa yang
memanfaatkan
dana desa untuk
kesehatan

7.PHBS Rumah Rumah tangga 71% 83%

Tangga
 SARANA FASYANKES

1. Puskesmas Induk : 1 buah

 Denah Puskesmas Induk terlampir
 Jalur masuk pasien ke unit-unit pelayanan terlampir
 Jalur evakuasi terlampir
2. Puskesmas Pembantu : 2 buah
a. Pustu Tambahmulyo
b. Pustu Kedungmulyo
3. Poliklinik Kesehatan Desa (PKD):
a. PKD Plosojenar
b. PKD Karangrejo Lor
c. PKD Jatisari
d. PKD Mantingantengah
e. PKD Tondomulyo
f. PKD Sonorejo
g. PKD Sendangsoko
4. Polindes
a. Polindes Jakenan
b. Polindes Dukuhmulyo
c. Polindes Puluhantengah
d. Polindes Tondokerto
e. Polindes Sidomulyo
f. Polindes Tanjungsari
g. Polindes Glonggong
h. Polindes Bungasrejo
i. Polindes Karangrowo
j. Polindes Sidoarum
k. Polindes Kalimulyo
l. Polindes Tlogorejo
m. Polindes Ngastorejo
n. Polindes Sembaturagung
5. Posyandu :
a. Desa Jakenan
- Karya Utami

- Sri Rejeki
- Karya Budi

- Karya Luhur
- Subur Makmur

- Sido Rukun
- Sido Asih
b. Desa Dukuhmulyo
- Flamboyan 1

- Flamboyan 2
- Flamboyan 3

- Flamboyan 4
- Flamboyan 5
c. Desa Puluhantengah
- Sempu
- Nelu
d. Desa Tondokerto
- Melati 1
- Melati 2

- Melati 3
e. Desa Mantingantengah
- Pos 1
- Pos 2

- Pos 3
f. Desa Karangrejo Lor
- Sri Rejeki
- Sri Widodo
g. Desa Jatisari
- Mawar 1
- Mawar 2
h. Desa Sidomulyo
- Sri Rahayu 1

- Sri Rahayu 2
- Sri Rahayu 3

- Sri Rahayu 4
- Sri Rahayu 5
i. Desa Tanjungsari
- Sekar Tanjung 1

- Sekar Tanjung 2
- Sekar Tanjung 3
j. Desa Plosojenar
- Semi Mulyo 1
- Semi Mulyo 2
- Semi Mulyo 3
k. Desa Glonggong
- Mawar 1
- Mawar 2
- Mawar 3
l. Desa Tambahmulyo
- Mawar
- Melati
- Dahlia
- Anggrek
- Bougenvile
m. Desa Bungasrejo
- Melati 1
- Melati 2
n. Desa Tondomulyo
- Rahayu 1
- Rahayu 2
- Rahayu 3
o. Desa Karangrowo
- Dahlia
p. Desa Sidoarum
- Melati 1
- Melati 2
- Melati 3
q. Desa Kalimulyo
- Karya Utama 1
- Karya Utama 2
- Karya Utama 3
r. Desa Tlogorejo
- Kartika
s. Desa Sendangsoko
- Melati 1
- Melati 2
- Melati 3
- Melati 4
t. Desa Sonorejo
- Melati
u. Desa Ngastorejo
- Melati
v. Desa Kedungmulyo
- Mawar 1
- Mawar 2
w. Desa Sembaturagung
- Sekar arum 1
- Sekar arum 2
 - Sekar arum 3
2. Kendaraan Roda Empat : 2 buah
3. Kedaraan Roda Dua : 3 buah
PERSIAPAN SURVEI
1.Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
Partono, SKM
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas Jakenan

Jl. Jakenan – Jaken KM. 1 Kode Pos 59182 Kec. Jakenan

Alamat
Kab. Pati

No.telp (0295) 4749004

No.HP 085225157997

E-mail pkmjakenan@gmail.com

1. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 100 KM, (perjalanan mobil ± 3 jam)
Jarak fasyankes ke hotel : 20 KM, (perjalanan mobil ± 20 Menit)

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda

Indonesia.
[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 100 km ( ± 3 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Safin
Alamat Jl.Diponegoro No.229 Pati
No.telp (0295) 4101888
No.Fax (0295) 4101999
E-mail resevation@safinhotelpati.com
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidakada
hotspot

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN DOKUMEN

 EKSTERNAL YANG BERLAKU DI PUSKESMAS

DIGUNAKAN
SEBAGAI
TERSEDIA/
NO NAMA PEDOMAN ACUAN /
NO TENTANG TIDAK
REF. EKTERNAL TIDAK
TERSEDIA
DIGUNAKAN
ACUAN
1 ref 1 UU No 5 th 2014 Aparatur Sipil Negara TERSEDIA DIGUNAKAN
Permenkes no 44 tahun Pedoman Manajemen
2 ref 2 TERSEDIA DIGUNAKAN
2016 Puskesmas

3 ref 3 UU No 36 th 2014 Tenaga Kesehatan TERSEDIA DIGUNAKAN

Disiplin kerja PNS di

4 ref 4 Perbup No 26 th 2016 TERSEDIA DIGUNAKAN
lingkungan Pemkab Pati
Permenkes no 75 tahun Pusat Kesehatan
5 ref 5 TERSEDIA DIGUNAKAN
2014 Masyarakat
Akreditasi Pusk, Klinik
6 ref 6 Permenkes no 46 th. 2015 TERSEDIA DIGUNAKAN
Pratama
7 ref 7 UU No 36. th. 2009 Kesehatan TERSEDIA DIGUNAKAN
Pola klasifikasi Arsip di
8 ref 8 Perbup No 65 th 2016 TERSEDIA DIGUNAKAN
lingkungan Pemkab Pati
Dirjen Badan Upaya Kes Pedoman Penyusunan
9 ref 9 TERSEDIA DIGUNAKAN
Dasar Dokumen Akreditasi
Ped Peny. Standar
10 ref 10 Per BKN no 22 th 2011 TERSEDIA DIGUNAKAN
Kompetensi Kerja PNS

11 ref 11 UU no 29 th 2004 UU Praktek Kedokteran TERSEDIA DIGUNAKAN

12 ref 12 UU no 38 th 2014 Keperawatan TERSEDIA DIGUNAKAN

Pedoman tata naskah dinas

13 ref 13 Perbup No 69 th 2012 TERSEDIA DIGUNAKAN
di lingkungan Pemkab Pati
Himpunan Pedoman
14 ref 14 Penanganan Disiplin PNS - TERSEDIA DIGUNAKAN
th 2016
Pedoman UKGS
15 ref 15 Pedoman UKGS TERSEDIA DIGUNAKAN
Kemenkes

16 ref 16 Pedoman UKS Kemenkes Pedoman UKS TERSEDIA DIGUNAKAN

SPM BIDANG
17 ref 17 Permenkes no 43 th 2016 TERSEDIA DIGUNAKAN
KKESEHATAN
 Permenkes no 1691 th Keselamatan Pasien Rumah
18 ref 18 TERSEDIA DIGUNAKAN
2011 Sakit

Permenkes no HK . Kewajiban menggunakan

19 ref 19 TERSEDIA DIGUNAKAN
02.02/Menkes/I/2010 obat Generik

Penyelenggaran Pekerjaan
20 ref 20 Permenkes no 32 th 2013 TERSEDIA DIGUNAKAN
Tenaga Sanitarian
Dirjen Bina Upaya Kes Pedoman Praktek
21 ref 21 TERSEDIA DIGUNAKAN
Dasar Laboratorium

Cara Penyelenggaraan
22 ref 22 Permenkes no 43 th 2013 Laboratorium Klinik yang TERSEDIA DIGUNAKAN
baik

Penanggulangan wabah
23 ref 23 Permenkes no 40 th 1991 TERSEDIA DIGUNAKAN
penyakit menular

PEDOMAN PENYUSUNAN
24 ref 24 BKN NO 22 TH 2011 STANDAR KOMPETENSI TERSEDIA DIGUNAKAN
KERJA PNS DI BKN

Pedoman Penyelenggaran
Sistem Surveilans
Permenkes no 1479 th
25 ref 25 epidemiologi Penyakit TERSEDIA DIGUNAKAN
2003
Menular dan Penyakit Tidak
Menular Terpadu

Jenis Penyakit Menular

Permenkes no 1501 th tertentu yang dapat
26 ref 26 TERSEDIA DIGUNAKAN
2010 menimbulkan wabah dan
upaya penanggulangan nya

Penyelenggaraan Survailans
27 ref 27 Permenkes no 45 th 2014 TERSEDIA DIGUNAKAN
Kesehatan

Pedoman Penyelenggaraan
28 ref 28 Permenkes no 949 th 2004 Sistem Kewaspadaan dini TERSEDIA DIGUNAKAN
Kejadian Luar Biasa

Penyelenggaraan
29 ref 29 Permenkes no 37 th 2012 TERSEDIA DIGUNAKAN
Laboratorium Puskesmas
Rencana Penerapan dan
pencapaian SPM bidang
30 ref 30 Perbup no 61 th 2010 TERSEDIA DIGUNAKAN
Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Pati
Dirjen Bina Kesehatan
Pedoman penilaian kinerja
31 ref 31 Masyarakat Depkes RI th TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
2006
Dinkes Seksi
32 ref 32 Pengembangan Sumber Profil Kesehatan tahun 2014 TERSEDIA DIGUNAKAN
Daya Manusia
 Dirjen Bina Kesehatan
Pedoman Lokmin
33 ref 33 Masyarakat Depkes RI th TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
2006
Buku Pedoman
34 ref 34 Penyelenggaraan Rekam - TERSEDIA DIGUNAKAN
Medis RS th 2006

35 ref 35 UU No 44 th 2009 Rumah Sakit TERSEDIA DIGUNAKAN

Buku Pedoman
Pengobatan Dasar
36 ref 36 - TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas th 2007
Depkes
Direktorat Bina Upaya
Panduan Rekam Medis
37 ref 37 Kesehatan Dasar TERSEDIA DIGUNAKAN
Kedokteran Gigi th 2015
Kemenkes RI th 2015
Pedoman Praktek Klinis bagi
Permenkes No 514 th
38 ref 38 dokter di fasilitas kesehatan TERSEDIA DIGUNAKAN
2015
primer
Kementerian Republik
Indonesia Direktorat Pedoman sistem rujukan
39 ref 39 TERSEDIA DIGUNAKAN
Jenderal Bina Upaya nasional th 2012
Kesehatan
Subdit Keperawatan Dasar
Panduan Operasional
dan Komunitas Direktorat
Keperawatan Kesehatan
40 ref 40 Keperawatan dan TERSEDIA DIGUNAKAN
Masyarakat di Era
Keteknisian Medik Depkes
Desentralisasi
Ri
Pedoman Penyelenggaraan
41 ref 41 Permenkes no 279 th 2006 Keperawatan Kesehatan TERSEDIA DIGUNAKAN
Masyarakat di Puskesmas
Pedoman Operasional
Pelayanan Terpadu
42 ref 42 Depkes RI th 2008 TERSEDIA DIGUNAKAN
Kesehatan Reproduksi di
Puskesmas
Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dirjen Bina Pedoman Penyusunan
43 ref 43 TERSEDIA DIGUNAKAN
Upaya Kesehatan Dasar th Dokumen Akreditasi th 2015
2015
Permenkes no 42 tahun Gerakan Nasional
44 ref 44 TERSEDIA DIGUNAKAN
2013 Percepatan Perbaikan Gizi
Angka Kecukupan Gizi yang
Permenkes no 75 tahun
45 ref 45 Dianjurkan bagi bangsa TERSEDIA DIGUNAKAN
2013
Indonesia
Permenkes no 26 tahun Penyelenggaraan Pekerjaan
46 ref 46 TERSEDIA DIGUNAKAN
2013 dan Praktik Tenaga Gizi
Pedoman teknis pengolahan
47 ref 47 Kemendagri No 17 th 2017 TERSEDIA DIGUNAKAN
barang milik daerah

48 ref 48 Permenkes no 269 th 2008 REKAM MEDIS TERSEDIA DIGUNAKAN

49 ref 49 UU NO 25 TH 2009 PELAYANAN PUBLIK TERSEDIA DIGUNAKAN

Peraturan Pemerintah No
50 ref 50 Pekerjaan kefarmasian TERSEDIA DIGUNAKAN
30 th 2014
Permenkes No 889 th Registrasi ijin praktek dan ijin
51 ref 51 TERSEDIA DIGUNAKAN
2011 kerja tenaga kefarmasian

52 ref 52 Perpres no 72 th 2012 Sistem Kesehatan Nasional TERSEDIA DIGUNAKAN

Permenkes No 128 th
53 ref 53 Kebijakan dasar Puskesmas TERSEDIA DIGUNAKAN
2004
54 ref 54 PP no 32 th 1996 TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DIGUNAKAN
PERPRES NO 33 TH PEMBERIAN AIR SUSU IBU
55 ref 55 TERSEDIA DIGUNAKAN
2012 EKSKLUSIF

SK KEPALA DINKES PATI STRUKTUR ORGANISASI

NO 456 TH 2016 TATA KERJA UPT
56 ref 56 TERSEDIA DIGUNAKAN
PERUBAHAN SK NO 053 PUSKESMAS KABUPATEN
TH 2016 PATI

Permenkes No 128 th
57 ref 57 Kebijakan dasar Puskesmas TERSEDIA DIGUNAKAN
2004

Permenkes No 922 th Obat dan perbekalan

58 ref 59 TERSEDIA DIGUNAKAN
2008 kesehatan
Permenkes No 1575 th
59 ref 60 Pelayanan penunjang klinis TERSEDIA DIGUNAKAN
2005
Permenkes No 411 th
60 ref 61  Laboratorium Klinik TERSEDIA DIGUNAKAN
2010

61 ref 62 UU No 38 th 2014 Keperawatan TERSEDIA DIGUNAKAN

Panduan praktek klinis

62 ref 63 Permenkes No 5 th 2014 dokter di fasilitas pelayanan TERSEDIA DIGUNAKAN
primer
 Permenkes No 889 th Registrasi ijin praktek dan ijin
63 ref 64 TERSEDIA DIGUNAKAN
2011 kerja tenaga farmasi

Permenkes No 922 th Obat dan perbekalan

64 ref 65 TERSEDIA DIGUNAKAN
2008 kesehatan

Indikator Kinerja th 2016

Sk kadinkes pati nomor :
65 ref 66 Puskesmas se Kabupaten TERSEDIA DIGUNAKAN
440/493/2016
Pati

Permenkes no 284 tahun Standar Pelayanan Asuhan

66 ref 67 TERSEDIA DIGUNAKAN
2006 Kesehatan Gigi dan mulut

Buku Pedoman Tata

67 ref 68 - TERSEDIA DIGUNAKAN
Laksana Klinik Gizi

68 ref 69 PMK no 24 th 2015 FKTP BERPRESTASI TERSEDIA DIGUNAKAN

PROGRAM INDONESIA
69 ref 70 PMK no 39 th 2016 TERSEDIA DIGUNAKAN
SEHAT

Buku Pedoman Pelayanan

70 ref 71 Kemenkes th 2014 TERSEDIA DIGUNAKAN
Gizi Buruk

Buku Saku Asuhan Gizi di

71 ref 72 Kemenkes RI dan WHO TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
Tarif pelayanan BLU Unit
72 ref 73 PERBUP NO 41 TH 2017 Pelaksana Teknis TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
73 ref 74 KEMENKES RI TH 2013 KEDOKTERAN GIGI PADA TERSEDIA DIGUNAKAN
PELAYANAN PRIMER
RENCANA PROGRAM
74 ref 75 KEMENKES RI TH 2012 PELAYANAN KESEHATAN TERSEDIA DIGUNAKAN
GIGI DAN MULUT
Buku Saku Asuhan Gizi di
75 ref 76 Kemenkes RI th 2015 TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
Buku Penuntun Konseling
76 ref 77 Persagi 2010 TERSEDIA DIGUNAKAN
Gizi

Standart pelayanan
77 ref 78 Permenkes No 30 th 2014 TERSEDIA DIGUNAKAN
kefarmasian di Puskesmas
 KEMENKES RI no 128 TH KEBIJAKAN DASAR
78 ref 79 TERSEDIA DIGUNAKAN
2004 PUSKESMAS

Modul pelatihan penilaian

Depkes RI World Health pertumbuhan anak Grafik
79 ref 80 TERSEDIA DIGUNAKAN
Organization pertumbuhan anak laki - laki
umur 0 - 60 bulan

Depkes RI Direktorat
Petunjuk Teknis Tata
Jendral Bina KesMas
80 ref 81 Laksana Anak Gizi Buruk TERSEDIA DIGUNAKAN
Direktorat Bina Gizi
buku 1
Masyarakat TH 2009
Depkes RI Direktorat
Petunjuk Teknis Tata
Jendral Bina KesMas
81 ref 82 Laksana Anak Gizi Buruk TERSEDIA DIGUNAKAN
Direktorat Bina Gizi
buku 2
Masyarakat TH 2009
Proyek Kesehatan
ARRIME PEDOMAN
82 ref 83 Keluarga & Gizi DEPKES TERSEDIA DIGUNAKAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
TH 2002
Persyaratan Hygiene
PERMENKES RI no 1096
83 ref 84 Sanitasi Rumah Makan & TERSEDIA DIGUNAKAN
TH 2011
Restoran
Seksi KESLING Bidang Panduan Studi
84 ref 85 PMK DINKES KAB. PATI Environmental Health Risk TERSEDIA DIGUNAKAN
2012 Assesment
Perawatan KESMAS SERI :
85 ref 86 DEPKES RI TH 1993 A Petunjuk Pelaksanaan Di TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
Perawatan KESMAS SERI :
86 ref 87 DEPKES RI TH 1993 B Petunjuk Pelaksanaan Di TERSEDIA DIGUNAKAN
Puskesmas
Buku Pedoman
Pemberantasan Penyakit
Dirjen P3M DEPKES RI
87 ref 88 Diare Untuk KADER TERSEDIA DIGUNAKAN
TH 1985
Pembangunan Desa
Pramuka & Dokter Kecil
Panduan Tenaga Pelaksana
KEMENKES RI Dirjen Bina Gizi Puskesmas dalam
88 ref 89 TERSEDIA DIGUNAKAN
Gizi & KIA th 2012 Pembinaan KADER
Posyandu
POKJA Sekolah Sehat
Buku Pedoman Sekolah
89 ref 90 FKKS DISDIKNAS KAB. TERSEDIA DIGUNAKAN
Sehat
PATI TH 2010

Petunjuk Teknis penggunaan

Permenkes No 71 TH
90 ref 91 dana alokasi khusus non fisik TERSEDIA DIGUNAKAN
2016
bidang kesehatan 2017

DINKES Pemerintah Pedoman Pelaksanaan Kota/

91 ref 92 TERSEDIA DIGUNAKAN
Provinsi Jawa Tengah TH Kab Sehat di Provonsi Jawa
 2000 Tengah
Direktorat Penyehatan
Lingkungan DITJEN Pedoman Penyelenggaraan
92 ref 93 Pengendalian Penyakit & Pasar Sehat KEMENKES RI TERSEDIA DIGUNAKAN
Penyehatan Lingkungan No. 519 Th. 2008
DEPKES RI TH 2008
DEPKES RI DITJEN Bina Pedoman Pelaksanaan
93 ref 94 KESMAS Direktorat Gizi Pendistribusian & TERSEDIA DIGUNAKAN
Masyarakat Th 2005 Pengelolaan MP – ASI
DEPKES RI DITJEN Bina Pedoman Kampanye
94 ref 95 KESMAS Direktorat Gizi Keluarga Mandiri Sadar Gizi TERSEDIA DIGUNAKAN
Masyarakat Th 2000 (KADARZI)
DEPKES RI DITJEN Bina Panduan Umum Keluarga
95 ref 96 KESMAS Direktorat Gizi Mandiri Sadar Gizi TERSEDIA DIGUNAKAN
Masyarakat Th 2002 (KADARZI)
DEPKES RI DITJEN Bina
Pedoman Pemantauan
96 ref 97 KESMAS Direktorat Gizi TERSEDIA DIGUNAKAN
Konsumsi Gizi
Masyarakat Th 2007
Pedoman Tata Laksana
DEPKES RI Th. 1998/ Kurang Energi - Protein
97 ref 98 TERSEDIA DIGUNAKAN
1999 Pada Anak Di Puskesmas &
di Rumah Tangga
Petunjuk Teknis Pemberian
DEPKES RI Th. 1998/ Makanan Tambahan
98 ref 99 TERSEDIA DIGUNAKAN
1999 Pemulihan Dengan
Menggunakan Blanded Food
Petunjuk Teknis Pemberian
Makanan Tambahan
ref DEPKES RI Th. 1998/
99 Pemulihan Dengan TERSEDIA DIGUNAKAN
100 1999
Menggunakan Bahan
Pangan Lokal
Direktorat Gizi Masyarakat Program Penanggulangan
ref
100 Dirjen Bina KesMas Anemia Gizi Pada Wanita TERSEDIA DIGUNAKAN
101
DEPKES Th 2003 Usia Subur (WUS)
Petunjuk Teknis
DEPKES RI Dirjen Bina
ref Pelaksanaan Dana Bantuan
101 KESMAS Direktorat Bina TERSEDIA DIGUNAKAN
102 Sosial (BANSOS) Program
Gizi Masyarakat Th 2009
Perbaikan Gizi Masyarakat
Petunjuk Teknis Introduksi
Imunisasi DTP-HB-Hib
ref DINKES Provinsi Jawa
102 (PENTAVALEN) Pada Bayi TERSEDIA DIGUNAKAN
103 Tengah TH 2013
& Pelaksanaan Imunisasi
Lanjutan Pada Anak Balita

Depkes RI Direktorat Bina

ref Gizi Masyarakat &
103 Menuju Balita Sehat TERSEDIA DIGUNAKAN
104 Puslitbang Gizi dan
Makanan Th 2006
 Direktorat Bina Gizi Pedoman Pengguanaan
ref
104 Masyarakat Dirjen Bina Kartu Menuju Sehat (KMS) TERSEDIA DIGUNAKAN
105
KesMas DEPKES RI 2009 Balita
Penanganan Makanan
ref Forum Koordinasi PMT-AS Jajanan/ Kudapan Yang
105 TERSEDIA DIGUNAKAN
105 Tingkat Pusat 1997 Bersih & Aman Bagi Anak
Sekolah
DEPKES RI Dirjen
ref Pembinaan KesMas Kematian Ibu : Tragedi Yang
106 TERSEDIA DIGUNAKAN
106 Direktorat Bina Kesehatan Tak Perlu Terjadi
Keluarga 1999
DEPKES RI DITJEN
ref Pembinaan KESMAS Program Peminat Kesehatan
107 TERSEDIA DIGUNAKAN
107 Direktorat Bina Kesehatan Ibu dan Anak
Keluarga Th 1992
Buku Pedoman Pelayanan
ref
108 DEPKES RI 1995 Kesehatan Perinatal Di TERSEDIA DIGUNAKAN
108
Wilayah Kerja Puskesmas

DEPKES RI DITJEN
ref Pembinaan KESMAS
109 Pedoman Pondok Bersalin TERSEDIA DIGUNAKAN
109 Direktorat Bina Kesehatan
Keluarga Th 1992

DEPKES RI DITJEN
ref Pembinaan KESMAS Pedoman Supervisi Dukun
110 TERSEDIA DIGUNAKAN
109 Direktorat Bina Kesehatan Bayi
Keluarga Th 1992

ref Petunjuk Teknis

111 DEPKES RI 2015 TERSEDIA DIGUNAKAN
110 Penggunaan Buku KIA

ref Direktorat Kesehatan Materi Pelayanan Kesehatan

112 TERSEDIA DIGUNAKAN
111 Keluarga Peduli Remaja (PKPR)

Pedoman Pelaksanaan
KEMENKES RI 2012 Stimulasi, Deteksi Dan
ref
113 DINKES Provinsi Jawa Intervensi Dini Tumbuh TERSEDIA DIGUNAKAN
112
Tengah Th. 2012 Kembang Anak Di Tingkat
Pelayanan Kesehatan Dasar

ref Pedoman Pelayanan

114 DEPKES RI 1999 TERSEDIA DIGUNAKAN
113 Kebidanan Dasar
 DEPKES RI Dirjen bina
ref Pemantauan Pertumbuhan
115 KESMAS Direktorat Gizi TERSEDIA DIGUNAKAN
114 Balita
Masyarakat Th 2002

DEPKES RI DITJEN
ref Pembinaan KESMAS Pedoman Deteksi Dini
116 TERSEDIA DIGUNAKAN
115 Direktorat Bina Kesehatan Tumbuh Kembang Balita
Keluarga Th 1992
Pedoman Program
ref Perencanaan Persalinan dan
117 DEPKES RI 2009 TERSEDIA DIGUNAKAN
116 Pencegahan Komplikasi
dengan Stiker

KEMENKES RI Dirjen Bina Pedoman Pelayanan

ref
118 Gizi & KIA Direktorat Bina Antenatal Terpadu Edisi TERSEDIA DIGUNAKAN
116
Kesehatan Ibu th 2013 Kedua

KEMENKES RI Ditjend Rencana Aksi Akselerasi

ref
119 Bina Gizi dan KIA Pemberian ASI Eksklusif TERSEDIA DIGUNAKAN
117
Direktorat Bina Gizi 2013 2012-2014

ref DINKES Provinsi Jawa Buku Pedoman Bagi P.M.O

120 TERSEDIA DIGUNAKAN
117 Tengah 2006 (Pengwasan Menelan Obat)

Petunjuk Teknis Kampanye

ref Dirjen P3 Kemenkes RI
121 dan Introduksi Imunisasi TERSEDIA DIGUNAKAN
118 2017
Measles Rubella

Petunjuk teknis standart

ref pelayanan minimal bidang
122 - TERSEDIA DIGUNAKAN
119 kesehatan tingkat
kabupaten/ Kota th 2008

ref Pedoman kerja

123 - TERSEDIA DIGUNAKAN
120 puskesmas IV th 1990
 Pedoman peningkatan
ref
124 mutu pelayanan medik - TERSEDIA DIGUNAKAN
121
dasar th 2008

Panduan praktik klinis bagi

ref dokter di fasilitas
125 - TERSEDIA DIGUNAKAN
122 pelayanan kesehatan
primer th 2014

ref Pedoman pelayanan gizi

126 - TERSEDIA DIGUNAKAN
123 rumah sakit th 2013

ref Pedoman pelayanan gizi

127 - TERSEDIA DIGUNAKAN
124 puskesmas th 2014

Pedoman interpretasi data

ref
128 klinis Kemenkes RI th - TERSEDIA DIGUNAKAN
124
2011

Buku tehnis pemeriksaan

ref
129 laboratorium puskesmas th - TERSEDIA DIGUNAKAN
125
2010

Petunjuk pemeriksaan
ref
130 laboratorium puskesmas th - TERSEDIA DIGUNAKAN
126
1991

ref Penuntun laboratorium

131 - TERSEDIA DIGUNAKAN
127 klinik th 2008
Pedoman teknik dasar
ref
132 untuk laboratorium - TERSEDIA DIGUNAKAN
128
kesehatan th 2011

ref Pelayanan rekam medis

133 - TERSEDIA DIGUNAKAN
129 Permenkes th 2008

ref Pedoman pelayanan

134 - TERSEDIA DIGUNAKAN
130 rekam medis puskesmas
 Permenkes No. 75 th 2014
Pedoman penyusunan
akreditasi fasilitas
kesehatan tingkat I,
ref
135 Direktorat Jendral Bina - TERSEDIA DIGUNAKAN
131
Upaya Kesehatan,
Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar th 2015

Pedoman penyusunan
dokumentasi akreditasi
ref
136 UPTD Puskesmas - TERSEDIA DIGUNAKAN
132
Jakenan, Dinas Kesehatan
Kabupaten Pati th 2016

Panduan Basic Trauma

ref and Cardiac Life Support,
137 - TERSEDIA DIGUNAKAN
132 Rumah Sakit Islam Jakarta
Pondok Kopi th 2016

Daftar Diagnosa
ref
138 Keperawatan NANDA, - TERSEDIA DIGUNAKAN
133
NOC dan NIC th 2015

Pedoman pelayanan
kefarmasian,Direktorat
ref
139 Jenderal Bina Kefarmasian - TERSEDIA DIGUNAKAN
133
dan alkes, Depkes RI th
2006

ref Standart pelayanan

140 Kemenkes 2014 TERSEDIA DIGUNAKAN
134 kefarmasian di apotik

ref Standart pelayanan

141 Permenkes 2014 TERSEDIA DIGUNAKAN
135 kefarmasian di puskesmas

Kewajiban menggunakan
ref obat generic di fasilitas
142 Permenkes th 2000 TERSEDIA DIGUNAKAN
136 pelayanan kesehatan
pemerintah
ref
143 UU RI No 36 th 2015 kesehatan TERSEDIA DIGUNAKAN
137

ref
144 UU RI No 36 th 2009 Narkotika TERSEDIA DIGUNAKAN
138
 ref
145 Permenkes No 11 th 2017 Keselamatan pasien TERSEDIA DIGUNAKAN
139

ref
146 Permenkes No 75 th 2014 Pusat Kesehatan asyarakat TERSEDIA DIGUNAKAN
140

ref
147 Permenkes No 43 th 2016 Standart pelayanan minimal TERSEDIA DIGUNAKAN
141

ref Pedoman Manajemen

148 Permenkes No 44 th 2016 TERSEDIA DIGUNAKAN
142 Puskesmas
 LEMBAR KERJA TELAAH KLUALIFIKASI TENAGA
KESESU
KESESUAI
AIAN
AN
JENIS KEBUT TERHAD
NO PESYARATAN TERHADA
TENAGA UHAN AP
PPERSYR
KEBUTU
ATAN
HAN
Dokter/ Sarjan Kesehatan
a.
Lainya

Keterampilan manajemen
b.
Kesehatan Masyarakat
Kepala
1 1 Ya Ya
Puskesmas
Masa Kerja di Puskesmas
c.
Minimal 2 tahun

Pelatihan Manajeman
d.
Puskesmas

a. Pendidikan S1

Kasubbag
2 1 Pangkat Minimal 1 tingkat Ya Ya
Tata Usaha
b. dibawah jenjang pangkat yg
di persyaratankan

a. S1 Kedokteran Umum
Dokter
3 4 b. Mempunyai STR Ya Ya
Puskesmas
c. Mempunyai SIP

a. S1 Sarjana Kedokteran Gigi

4 Dokter Gigi 1 Ya Ya
b. Mempunyai STR
c. Mempunyai SIP
a. D3 Kesehatan Gigi
5 Perawat Gigi 2 Ya Ya
b. Mempunyai STR

6 Perawat 20 a. Minimal D3 Keperawatan Tidak Ya

 b. Mempunyai STR
c. Mempunyai SIP ( ada
1)yg td
Mempunyai sertifikat sesuai
d.
BTCLS

a. Minimal D3 Kebidanan

b. Mempunyai STR
c. Mempunyai SIP
7 Bidan 32 Ya Ya
d. Mempunyai sertifikat APN

e. Mempunyai sertifikat CTU

a. Minimal D3 sanitarian
8 Sanitarian 1 Ya Ya
b. Mempunyai STR
c. Pelatihan sanitasi
a. Minimal D3 Gizi
9 Nutrisionis 1 Ya Ya
b. Mempunyai STR
a. S1 Apoteker
Belum
10 Apoteker - b. Mempunyai STR Belum ada
ada
c. Mempunyai SIP
Asisten a. SMK Farmasi
11 1 Ya Ya
Apoteker b. Mempunyai STR

a. S1 Kesehatan Masyarakat

12 Promkes 2 b. Mempunyai STR Ya Ya

Mengikuti Pelatihan
c.
Promosi Kesehatan
a. Minimal D3 Analis
Analis
13 1 b. Mempunyai STR Ya Ya
Laborat
 
a. Minimal SLTA/SMA
Staf
14 3  Mempu mengoperasikan Ya Ya
Administrasi b.
komputer

a. Minimal SLTA/SMA
Staf Belum
15 -  Mempu mengoperasikan Belum ada
Keuangan b. ada
komputer

16 Sopir  2 a. Minimal SLTA/SMA Ya Ya

 b. Menpunyai SIM Pengemudi

a. Minimal SLTP
Penjaga
17  1 Mempunyai Sertifikat Ya Ya
Malam b.
Pelayanan prima
a. Minimal SLTP
18 Kebersihan  1 Mempunyai Sertifikat Ya Ya
b.
Pelayanan prima
Promotor a. S1 Kesehatan Masyarakat
19  1 Ya Ya
Kesehatan  b. Mempunyai STR
Pendata a. D3 Bidang kesehatan
20 Keluarga 1 b. Memiliki STR
Sehat
a. SMA/SMEA
Pekarya
21 1 b. Mampu mengoperasikan Ya Ya
Kesehatan
komputer
a. Minimal SLTP
Tenaga
22 1 b. Mempunyai Sertifikat Ya Ya
Dapur
Pelayanan prima