KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII <
60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % ,
Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX
≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas KELURAHAN KEMBANGAN SELATAN
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

JL. RAYA KEMBANGAN SELATAN RT 007 RW 001 KELURAHAN

Alamatlengkap
KEMBANGAN SELATAN KECAMATAN KEMBANGAN JAKARTA BARAT

No telepon
021-22580707
langsung

No faksimil -
E-mail Pkl.kembanganselatan@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
JAKARTA BARAT
Kabupaten/Kota

Alamat

No telpon
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Nama : drg. Farawati Taruliasi

.Julisbet
Alamat : Arinda permai I Blok G-16
Rt 004/004 pondok aren
Kepala
kota tangerang selatan.
No Tlp : 081298685812
Email : julisbet@yahoo.com

Nama : Tedy Eriyan

Alamat : Jl. Musyawarah Raya Rt
015/002 Kelurahan Joglo
Sekretaris/tata usaha Kecamatan Kembangan
Jakarta Barat.
No Tlp : 085777631382
Email : tedy.eriyan@gmail.com
Nama : dr. Meirina Jati Adianita
Alamat : Jl. Nagrog I No. 21 Rt
002/007 Kelurahan Pasir
Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Jati Kecamatan
Perorangan
Ujungberung.
No Tlp : 085692388829
Email : mj.adianita@yahoo.com
Nama : dr. Nora Pratiwi
Alamat : Jl. TMN Meruya Ilir A-6 /
2 Rt 010/004 Kelurahan
Penanggung jawab upaya kesehatan
Meruya Utara Kecamatan
masyarakat
Kembangan Jakarta Barat.
No Tlp : 081807457597
Email : oeya_03@yahoo.com
Penanggung jawab upaya
kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu Nama : Aulia Yunita Mkl

Alamat : Jl. Sasak II Dalam No. 1 B
Rt 003/002 Kelurahan
Kelapa Dua Kecamatan
Kebon Jeruk Jakarta Barat.
No Tlp : 081317437913
 Email : aulialiayunita@gmail.com

Kontak Person 021-22580707

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat izin Tanggal izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
2/B.37/31.73.08/- IZIN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
14-MEI-2018
1.779.3/2018 KELURAHAN

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

 A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 14705 1. Dokterumum 3
2. Gigi 7243 2. Doktergigi 1
3. Rawat Inap 3. Bidan 3
4. dst 4. Perawat umum 3
5. 5. Perawat Gigi 1
6. 6. Nutrisionis 1
7. 7. Sanitarian 1
8. 8. Petugas Farmasi 1
9. 9. Administrasi 2
10. 10. Keamanan 3
11. 11. Kebersihan 1
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.

19. B.O.R 19.

20. A.L.O.S 20.
21. T.O.I 21.
(untuk rawat inap) Jumlahpegawaitetap 20

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

CAKUPAN
TARGET SUB
N Upaya JENIS PENCAP VARIA
SATUAN SASARA VARI
O Kesehatan KEGIATAN AIAN (H) BEL
N (T) ABEL
(V)
(SV)
UPAYA KESEHATAN 91,36%
MASYARAKAT ESENSIAL
I PROMOSI KESEHATAN 96,85%

PELAYANA A RW Siaga
N .
PROMOSI Jumlah rw rw 9 9 100%
KESEHATA siaga aktif
N 90%
B HIV
.
Jumlah sekolah 11 9 82%
penduduk
usia 15
sampai 24
tahun yang
memiliki
pengetahuan
komprehensif
tentang
HIV/AIDS
96%
C PHBS
.
Presentasi rw 9 9 100%
Masyarakat
yang sadar
hidup sehat
100%
D UKS
.
1. Murid 3409 3400 100%
Penjaringan
Kesehatan
anak sekolah
SD Kelas 1
100%
2. Murid 2303 2293 100%
Penjaringan
Kesehatan
anak sekolah
SMP Kelas 1
100%
3. Murid 1668 1668 100%
Penjaringan
Kesehatan
anak sekolah
SMA Kelas 1
100%
II KESEHATAN LINGKUNGAN 100%

PELAYANA A. Inspeksi
N Sanitasi
KESEHATA Tempat-
N tempat
LINGKUNG umum
AN Inspeksi Lokasi 48 48 100%
sanitasi
tempat-
tempat
umum 95%
 B. Inspeksi
sanitasi
tempat
pengolahan
makanan
Inspeksi Lokasi 84 84 100%
sanitasi
tempat
pengolahan
makanan
95%

III KESEHATAN IBU DAN ANAK 81,85%

DAN KELUARGA
BERENCANA
PELAYANA A. Pelayanan
N kesehatan
KESEHATA Ibu dan
N IBU DAN Anak
ANAK DAN 1. Cakupan Ibu Hamil 724 724 100%
KELUARG K1 100%
A 2. Cakupan Ibu Hamil 724 702 97%
BERENCA K4 98%
NA
3. Deteksi Ibu Hamil 145 23 16%
Resiko
Tinggi oleh
tenaga
kesehatan
11%
4. Deteksi Ibu Hamil 44 10 23%
Resiko
Tinggi non
tenaga
kesehatan
6%
5. Ibu Hamil 145 117 81%
Penangana
n
komplikasi
kebidanan
89%
6. Ibu Hamil 693 692 100%
Persalinan
oleh tenaga
kesehatan
99%
7. Ibu Hamil 724 656 91%
Kunjungan
Ibu Nifas
99%
8. Ibu Hamil 658 655 100%
Kunjungan
KN 1 100%
9. Ibu Hamil 658 638 97%
Kunjungan
neonatus
lengkap
96%
 10. Ibu Hamil 99 81 82%
Penangana
n
komplikasi
neonatus
82%
11. Bayi 658 655 100%
Kunjungan
Bayi 99%
12. Balita 2612 2513 96%
Kunjungan
Balita 94%
B. Pelayanan
Keluarga
Berencana
Cakupan PUS 180 150 83%
KB Aktif
(CPR) 80%

IV PELAYANAN GIZI 79,77%

MASYARAKAT

UPAYA
PERBAIKA 1. Persentase Balita 1470 1230 84%
N GIZI balita
MASYARA ditimbang
KAT berat
badannya
(D/S) 76%
2. Balita Gizi Balita 11 11 100%
buruk
mendapat
perawatan
100%
3. Persentase Ibu Hamil 724 615 85%
ibu hamil
mendapatkan
tablet Fe 85%
4. Persentase Balita 2108 1800 85%
balita 6-59
bulan
mendapatkan
kapsul
Vitamin A
85%
5. Persentase Bayi 658 295 45%
balita 0-6
bulan
mendapatkan
ASI ekslusif
80%
V PELAYANAN PENCEGAHAN 89,68%
DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
PELAYANA A TB Paru
N .
PENCEGA Penemuan Pasien 61 41 67%
HAN DAN pasien baru
PENGEND TB BTA
ALIAN positif 100%
PENYAKIT
B Diare
.
Cakupan Pasien 830 820 99%
pelayanan
Diare semua
umur 100%

C ISPA
.
Penemuan Pasien 134 134 100%
Penderita
pneumonia
Balita 100%

D Demam
. Berdarah
Dengue
(DBD)
1.Kesesuaian Kasus 15 15 100%
antara
fogging
dengan
jumlah kasus
PE + 100%
2. Angka Rumah 8695 8405 97%
Bebas Jentik
(ABJ) tujuh
tatanan
>95%

E Surveilans
.
Penyelidikan Kasus 4 4 100%
Epidemiologi
kasus potensi
KLB 100%
F PTM
.
1. Jumlah rw 9 9 100%
RW yang
melakukan
penanganan
penyakit tidak
menular
(PTM) 100%
2. Persentase rw 9 4 44%
Posbindu rw
yang
melakukan
deteksi dini
penyakit tidak
menular 90%
 G Imunisasi
.

cakupan rw 9 9 100%
universe child
immunization
(UCI) 95%
VI PERKESMAS

Perkesmas Persentase Kasus 96 96 100% 100%

keluarga
dengan
tingkat
kemandirian
3 dan 4
VI UPAYA KESEHATAN 100%
I MASYARAKAT
PENGEMBANGAN
LANSIA
Lansia yang Orang 536 536 100%
mendapatkan
pelayanan
kesehatan di
puskesmas
64%
JIWA Peningkatan Orang 1123 1123 100%
pelayanan
kesehatan
jiwa 65%
UKGM Penjaringan lokasi 34 34 100%
kesehatan
gigi dan
mulut anak
balita di
masyarakat
100%
KPLDH KPLDH 100% Orang 11641 13706 100%

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

I. Latar Belakang:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini
triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja bulanan.
Audit Internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
Puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Bangunan puskesmas harus memenuhi keselamatan dan kesehatan kerja,
lingkungan kerja dan sanitasi bagi karyawan dan pasien serta memberikan
kemudahan pelayanan bagi semua orang termasuk orang dengan kebutuhan
khusus, lansia dan anak-anak.
Audit internal telah dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2018. Untuk mengevaluasi
dan menindak lanjuti hasil dari audit internal, maka perlu disusun suatu laporan
hasil pelaksanaan audit internal.

II. Tujuan audit:

1. Sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas
2. Untuk menilai prosedur pendaftaran sudah dilaksanakan dengan
efektif dan efisien

III. Lingkup audit: Pokja UKP – unit pendaftaran

IV. Objek audit:

- Pendaftaran Pasien

V. Standar dan kriteria yang digunakan yaitu:

- Standar akreditasi

VI. Auditor : Desi Afriyani

VII. Proses audit:

1. Membuat Rencana program Audit Internal Puskesmas
2. Menetapkan Jadwal Audit
3. Menetapkan Audit Plan
4. Menetapkan Tim Audit
5. Menetapkan Auditee
6. Membuat instrumen audit
7. Membuat Laporan Audit

VIII. Hasil dan analisis hasil audit (Terlampir)

Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
auditee (Terlampir)
Lampiran 2. Jadwal Audit Internal
 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2018
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
ADMEN Pendaft
aran

Tim Audit Desi

Afriyani
 Lampiran 3: Rincian Kegiatan audit (audit plan)

Unit/ Tujuan Sasaran Auditor Standar/kr Metoda Instrume Tgl& Tgl& Keterangan
ling audit iteria yang n audit
kup (kriteria) menjadi Waktu Waktu
(Kegiatan/ acuan
Audit Audit ii
Proses yang i
diaudit)

UKP Menilai prosedur Pelaksana Desi Instrumen Observasi, Check 21

/ pendaftaran pendaftaran Afriyani akreditasi wawancara, list, Agust
Pen sudah Kriteria telaah Pengama us
dafta dilaksanakan 7.1.1 dokumen tan 2018
ran dengan efektif
dan efisien
dengan
memperhatikan
kebutuhan
pelanggan

Jakarta, 2 Juli 2018

Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:

Aulia Yunita Dr. Dita

Dr. Nora

Desi Afriyani

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pemeliharaan UNIT: UKP

Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Pendaftaran pasien kriteria 7.1.1

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Petugas tidak langsung menuliskan nomor Buku register Observasi Wawancara
RM, nama, umur, dan alamat pasien di buku Periksa dokumen
register

Bagian 2: Petugas harus langsung menuliskan rekam medis ke dalam buku register

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

What : Petugas tidak langsung menuliskan rekam medis kedalam buku register
Where : -
When : -
Who : petugas pendaftaran tidak langsung menulis rekam medis di buku register
Why : pasien yang di daftarkan banyak
How : petugas pendaftaran menulis rekam medis di buku register saat semua pelayanan sudah selesai

Akar masalah : petugas pendaftaran tidak melaksanakan fungsi dan tugasnya dengan baik

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Petugas harus langsung menuliskan rekam medis pasien kedalam buku register

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Tidak ada.
Unit kerja: Pendaftaran pasien Auditor : Auditee :
Desi Afriyani Ahmad Muttaqin

Tanggal: 21 Agustus 2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Segera memperbaiki kinerja dengan langsung menuliskan rekan medis kedalam buku register

Lampiran 5 : Instrumen Audit

No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusu Fakta lapangan Temuan Rekomendasi

audit r audit audit
dokum
en

1 Standar 1. Apakah petugas Standar Petugas sudah Pertahankan

akreditasi mempersiapkan alat – alat akreditasi mempersiapkan alat
Puskesma pendaftaran. Puskesma pendaftaran
s 7.1.1 EP s 7.1.1 EP
1 2. Apakah Petugas 1 Petugas menyalakan mesin Pertahankan
meyalakan mesin nomor nomor antrian sebelum
antrian pasien pelayanan di mulai

3. Apakah Petugas Petugas sudah memanggil

Pertahankan
memanggil antrian pasien antrian pasien sesuai
sesuai dengan nomor urut dengan nomor urut
pendaftaran. pendaftaran

4. Apakah Petugas Petugas sudah mencocokan

mencocokan nomor antrian nomor antrian pasien dan
pasien serta menayakan menanyakan poli tujuan dan Pertahankan
poli tujuan dan meminta petugas juga sudah
Kartu Kunjungan Pasien, meminta kartu kunjungan
KTP, pasien dan KTP pasien
ASKES/BPJS/KIS/KJS.
Petugas sudah melakukan
5. Apakah Petugas melakukan pendataan pada pasien baru
pendataan untuk pasien
baru, antara lain : Petugas sudah membuat
Pertahankan
a. Apakah Petugas buku status pasien sesuai
pendaftaran membuat dengan poli yang dituju
buku status pasien
sesuai dengan poli yang
dituju Petugas mencatat data Pertahankan
b. Apakah Petugas pasien dengan menuliskan
pendaftaran identitas pasien di buku
mengidentifikasi data status pasien sesuai poli
pasien dengan yang dituju
menuliskan nama
pasien, tanggal lahir Pertahankan
dan alamat di buku
status pasien sesuai
poli yang dituju.
Petugas langsung membuat
c. Apakah Petugas kartu pengunjung
pendaftaran membuat Petugas sudah
kartu Pengunjung.
Petugas langsung
d. Apakah Petugas mencantumkan nomor
pendaftaran antrian di resep pasien
mencantumkan 1 nomor Pertahankan
antrian di resep pasien
Pasien yang memiliki BPJS,
e. Apakah Bagi Pasien yang KIS, ASKES yang aktif dan
memiliki kartu sesuai dengan faskesnya
 BPJS,KIS,ASKES yang dapat menuju poli tanpa Pertahankan
aktif dapat langsung dikenakan biaya
menuju poli tanpa
dikenakan biaya. Bila
tidak memiliki akan
dikenakan biaya sesuai
tarif yang berlaku. Pertahankan
Petugas langsung
f. Apakah Petugas memberikan kartu
pendaftaran memberikan pengunjung kepada pasien
kartu pengunjung kepada
pasien.

6. Apakah Petugas
pendaftaran melakukan
pendaftaran untuk pasien Petugas menanyakan kartu Pertahankan
lama, antara lain: kunjungan pasien dan BPJS
a. Apakah Petugas , KIS, ASKES ketika pasien
pendaftaran sedang melakukan
menanyakan kartu pendaftaran
kunjungan pasien. Dan
kartu BPJS,KIS, ASKES Petugas mengambil status
sesuai dengan nomor yang
b. Apakah Petugas ada di kartu pengunjung
pendaftaran mengambil
status sesuai dengan no
yang ada di kartu Untuk pasien yang memiliki Pertahankan
pengunjung. kartu BPJS, KIS dan ASKES
yang aktif dan sesuai
c. Apakah Bagi Pasien dengan faskesnya, pasien
yang memiliki kartu tersebut langsung bisa
BPJS,KIS,ASKES yang menuju poli yang dituju dan
aktif dapat langsung pada pasien yang tidak Pertahankan
menuju poli tanpa memiliki BPJS, KIS, dan
dikenakan biaya. Bila ASKES, harus membayar
tidak memiliki akan sesuai dengan tarif yang
dikenakan biaya sesuai berlaku
tarif yang berlaku
Petugas sudah memberikan
kartu pengunjung kepada
pasien
Pertahankan
d. Apakah Petugas
pendaftaran meberikan
kartu pengunjung
kepada pasien Apabila pasien tidak
membawa kartu, petugas
7. Apakah Pasien lama tidak pendaftaran menanyakan
bawa kartu KTP dan mencari di buku
kendali pendaftaran pasien
a. Apakah Petugas
menanyakan identitas Petugas langsung
pasien dan mencari di mengambil status rekam Pertahankan
buku kendli medis jika nomor kunjungan
pasien sudah ditemukan di
b. Apakah Petugas buku kendali
mengambil status
rekam medis Petugas hanya membuatkan
kembali kartu pengunjung
pasien apabila kartu Pertahankan
c. Apakah Petugas lamanya hilang
membuatkan kembali
kartu pengunjung Petugas mendaftarkan
pasien pasien ke poli yang dituju

Pertahankan
d. Apakah Petugas Petugas mencari buku
mendaftarkan pasien ke status di rak penyimpanan
poli yang di tuju sesuai dengan nomor indeks

8. Apakah Petugas
pendaftaran mencari
buku status di rak
 penyimpanan sesuai Pertahankan
dengan nomer indeks
yang tertera di kartu
pengunjung Petugas menuliskan nomor
pasien,Tahun pasien rekam medis, nama, umur, Pertahankan
Wilayah Kembangan alamat pasien kedalam buku
Selatan, untuk pasien register disaat pelayanan
luar wilayah sudah selesai / tutup.
menggunakan nomor
Pertahankan
urut dan tahun.

9. Apakah Petugas menulis

kan nomor rekam medis,
nama, umur, alamat
pasien di buku register Petugas memilah kartu
pasien rekam medis per poli tujuan
dan mengurutkan nomor
antrian

Petugas pendaftaran
mengantarkan status rekam Petugas Setelah petugas
medis ke setiap poli yang pendaftara selesai melakukan
10. Apakah Petugas dituju
n tidak pendaftaran,
memilah kartu rekam langsung segera menuliskan
medis per poli tujuan dan menuliska nomor RM, nama,
mengurutkan nomor
n nomor umur, alamat
antrian.
Petugas poli RM, kedalam buku
mengembalikan status nama, reguster agar tidak
11. Apakah Petugas
pendaftaran rekam medis ke pendaftaran umur, terlewat
mengantarkan buku setelah pasien sudah alamat
status rekam medis dilayani pasien
kemasing – masing poli kedalam
tujuan. buku
register

12. Apakah Petugas poli

mengembalikan buku
status rekam medis ke
pendaftaran selanjutnya
petugas pendaftaran
merapuhkan status
rekam medis
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana tindak Target waktu Penanggun Waktu Status
Sesuaian/Masalah sesuaian/masal lanjut penyelesaian g jawab Pelaksanaan penyelesaia
ah tindak lanjut n

1 Petugas tidak Petugas Langsung Ahmad 21 Agustus Open

langsung Petugas pendaftaran harus dilaksananakan / Muttaqin 2018
menuliskan nomor pendaftaran langsung diperbaiki
RM, nama, umur, tidak menuliskan nomor
dan alamat pasien melaksanakan rekam medis, nama,
di buku register tugas dan umur, dan alamat
fungsinya pasien kedalam
dengan baik buku register
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap drg. Farawati Taruliasi Julisbet

Jabatan Kepala Puskesmas Kelurahan Kembangan Selatan

Arinda permai I Blok G-16 Rt 004/004 pondok aren kota tangerang

Alamat
selatan.

No.telepon 021-22580707

No.HP 081298685812

E-mail julisbet@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : ……..km, (perjalananmobil……. Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ……..km, (perjalananmobil……. Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot