PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-8581957
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK

Nomor : 90/SPKK/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dience Meidiana MD, MPH

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Matraman

Dengan ini memberikan Kewenangan Kerja Klinis sebagaimana tercantum dalam

lampiran Rincian Kewenangan Kerja Klinis Asisten Apoteker kepada :

Nama : Inka Pratiwi, Amd.Keb

NIPK : 10208019910411201902182

Jenis Tenaga : Pegawai Non PNS

Kualifikasi : Bidan

Unit Kerja : Kebidanan

Kepada yang bersangkutan berhak dan memberikan pelayanan kerja Klinis kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Kebidanan. Berlaku mulai 7 Oktober 2019 s/d
7 Oktober 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 7 Oktober 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MATRAMAN

DIENCE MEIDIANA
NIP. 96505102002122001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-8581957
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Nomor : Jakarta 7 Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat penugasan Ketua Komite Profesional Lainya

Klinis dengan Rincian Kewenangan di-

Klinis Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur Nomor 95 Tahun 2019 tentang kredensial

dan Rekredensial Staf Kepegawaian di Rumah Sakit Umum Daerah Matraman, setelah
Melalui proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini komite Pemberi Pelayan
Asuhan Merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis :

Nama : Inka Pratiwi, Amd.Keb

Keahlian : Bidan

Dengan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran suratini. Demikian surat rekomendasi ini dibuat,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Matraman

Nina Charissa. S. Farm,Apt

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-8581957
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Nomor : Jakarta

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat penugasan Ketua Komite Tenaga Profesional

Klinis dengan Rincian Kewenangan Lainya

Klinis di -

Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur Nomor 95 Tahun 2019 tentang kredensial

dan Rekredensial Staf Kepegawaian di Rumah Sakit Umum Daerah Matraman, setelah
Melalui proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini komite Pemberi Pelayanan
Asuhan Merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis :

Nama : Inka Pratiwi, Amd.Keb

Keahlian : Bidan

Dengan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran suratini. Demikian surat rekomendasi ini dibuat,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Ketua Sub Komite Kredensial

Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya

Nindhita Buanawati, AMAK

NIPK.1020801992101620180143
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-8581957
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada Bidan dalam menjalankan

prosedur/tindakan yang terkait dengan Kebidanan dan diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya Bidan bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika Bidan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Inka Pratiwi,Keb

Kualifikasi : Bidan

Institusi : Rumah Sakit Umum Daerah Matraman

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan dalam bidang spesialisasinya

dengan rincian untuk prosedur/tindakan sebagai berikut:

Tidak
Disetujui
NO Diagnosa/Prosedur Disetujui Ket
(M/DS)
(TA/TK)
1 Penerapan Asuhan Kebidanan : M
pengkajian, analisa dan interprestasi
data, perencanaan, Mendokumentasi,
data secara akurat, implementasi
Kebidanan
2 Penerapan Prinsip infeksi nosokomial M

3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan M

oksigen
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan M
cairan dan elektrolit
5 Melakukan perawatan luka M

6 Mengukur tanda-tanda vital M

7 Memberikatan obatan secara aman dan M

tepat
8 Pengolahan pemberian darah dan M
produk darah secara aman
9 Mengevaluasi efektifitas tindakan M

10 Menerapkan prinsip etika dalam M

kebidanan
11 Menerapkan kemampuan komunikasi M
interpersonal dalam melaksanakan
tindakan kebidanan
12 Menciptakan dan memelihara M
lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan manajamen
resiko ( patient safety)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-8581957
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Tidak
Disetujui
NO Diagnosa/Prosedur Disetujui Ket
(M/DS)
(TA/TK)
13 Memberikan Asuhan selama persalinan M
dan kelahiran
14 Memberikan Asuhan kepada ibu nifas M
dan menyusui

Keterangan :

M : Mandiri TA : Tidak ada Alat

DS : Dengan Supervisi TK : Tidak ada Kompetensi

Jakarta, 8 Agustus 2019

Menyetujui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Keperawatan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Mufti Akbar Zulkrnain Amd, Kep Reni Puspit Sari

NIPK.10208019930817201707142 NIPK.10208019910606201605080