PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya MadiunNomor 100 BagorKodePos 64461
Telepon (0358) 326581 Faks( 0358 ) 326581
Email : puskesmas.bagor@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR
Nomor :

TENTANG :
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR,

Menimba : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu
ng menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat agar
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya Kebijakan Kepala UPTD
Puskesmas Bagor sebagai landasan bagi penentuan jenis pelayanan yang disediakan;
c. bahwa untuk memenuhi konsideran “a” dan “b” tersebut diatas, maka dipandang
perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bagor.

Menging : 1. Undang – Undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah.

at 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 No 89,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No.4741).
4. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang Puskesmas.
6. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota.
7. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 983 tahun 1992 tentang Pedoman Organisasi
Puskesmas.
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang Pedoman
Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas.
9. Peraturan Daerah Bupati Nganjuk No 3 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa
Umum, Jenis –JenisPelayanan di RSUD dan Puskesmas pasal 8
 MEMUTUSKAN

Menetapk :
an
PERTA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR TENTANG TENAGA KLINIS
MA YANG TERLIBAT DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS BAGOR

KEDUA : Tenaga klinis yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Menjabarkan perintah atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna
dilakukan tindak lanjut penyelesainnya serta melaksanakan tugas lain yang diberikan
atasan langsung berkaitan dengan tugas pokok
organisasi guna mendukung kinerja organisasi.

KEEMP : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandanapabiladikemudianhariterdapatkekeliruan
AT dalampenetapannya, makaakandiadakanpembetulansebagaimanamestinya.

Ditetapkandi :Bagor
Padatanggal :Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEWAJIBAN TENAGA KLINIS
DALAM PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS BAGOR

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

N JenisKetenagaan Nama Kompetensi (Ijazah) Keterangan

O

1. Kepala Puskesmas Dr. Masruchah Sarjana Kedokteran -

Nip : 19591005 Universitas Airlangga
198802 2 002

2. Kepala Tata Usaha Suseno,S.AP Sarjana Kesehatan/ Ijazah Sarjana

Nip : 19640110 Ilmu Sosial
198603 1 025
3. Perencanaan dan Saerazi, S.Kep. Sarjana Kesehatan Ijazah
Evaluasi (Fungsional Ners S.Kep.Ners
Administrasi NIP: 19760807
Kesehatan) 199903 1 002

4. Promosi Kesehatan Saerazi, S.Kep. Sarjana/ DIII Kesehatan Ijazah

(Fungsional Penyuluh Ners S.Kep.Ners
Kesehatan) NIP: 19760807
199903 1 002

6. Kesehatan Lingkungan. Mamik Sunarmi, Sarjana/ D IV / D III Ijazah Sarjana

ST Bidang Kesehatan
NIP:19600118 Lingkungan atau Teknik
198111 2 002 Kesehatan Lingkungan.
7. Gizi Anik Sumiatun, Sarjana/ D IV / D III Gizi DIII
AMG
NIP:19681220
199401 2 001

8. Bendahara Juwarni SMEA/SMA /SMK SMK

NIP: 19651217 Ekonomi / D III
198712 3 003 Akuntansi.
9. Poli Gigi Drg. Elok S1 Kedokteran Gigi S1
Dewantari KedokteranGig
NIP : 19640422 i
198912 2 001
10. Urusan Umum Darmani SMEA / SMA/ SMK
NIP.196706101
98910 2 002 SMA

11. RuangPendaftaran&Rua Endang Astiani SMEA/ SMK/ SMA SMEA

ngMedis
NIP.19640418
198603 2 016
Isworowati SMA SMA
NIP. 19680429
198610 2 001
Anita SMU
Septikasari
12. RuangLaboratorium RiniHermawati DIII Analis DIII
Dwi Indah DIII Kebidanan DIII
Kumalasari
16. Penjaga Malam M. Nurkolis SMA/ SMP SMP

17. Petugas Kebersihan Suparno SMA/ SMP SMP

18. Sopir Ambulans Imam Ahmadi SMA/SMP SMP

UGD

No Jenis Tenaga Nama Kompetensi Kompetensi Keterangan

Kerja (Ijazah) Tambahan
(Pelatihan)

1 Fungsional Dr. Brantas Erawati S1 Kedokteran a. Pelatihan dan -

Dokter magang PPGD
NIP. 19790811 untuk Dokter/
200801 2 008 GELS/ ATLS /
ACLS.
b. Tatalaksana gizi
buruk .
 c. Tata Laksana
Penyakit
menular
langsung.
d. Program TB
strategi DOTS
e. Pemberian obat
secara Rasional.
IMS, PCT, dan
PITC, HIV.
f. Tatalaksana
Penyakit Tidak
menular dan
Resiko PTM.
g. Pelatihan
dan magang
PONED.
2 Fungsional Edi Suyitno S 1 Kep Nes / D a. Asuhan S 1 Keperawatan
Perawat Ahli NIP. 19780525 IV / D III Keperawatan
(Koordinator) 200501 1 012 Keperawatan b. PPGD untuk
Perawat / BLS /
BCL
4 Administrasi Jelita D III a. PPGD D III
Widyarini,Amd.Kep Keperawatan Keperawatan
NIP. 19880502
201101 2 011

KAMAR OBAT

No Jenis Nama Kompetensi Kompetensi Keterangan

Ketenagaan (Ijazah) Tambahan
(pelatihan)

1 Tenaga Teknis Eka Asisten Pelayanan DIII Farmasi

Kefarmasian Wartiningtyas,A.md.Farm Apoteker/DIII kefarmasian di
NIP. 19850306 200903 2 Farmasi / Puskesmas.
005 Sarjana Farmasi
2 Fungsional Eka Wartiningtyas Apoteker DIII Farmasi
Apoteker NIP. 19850306 200903 2
005
 POLINDES / PUSTU

No Jenis Ketenagaan Nama Kompetensi Kompetensi Keterangan

(Ijazah) Tambahan
(pelatihan)

1. BidanDesaBalongrejo Kristin,Amd.Keb D III a. APN IjazahsaatIni D

NIP. Kebidanan b. CTU IV Kebidanan
1997512202007 c. MTBS/
01 2 014 MTBM
d. BBLR
ManajemanLakt
asi
2. BidanDesaPesudukuh CicikYuniKusrid D III a. Desasiaga IjazahsaatIni D
awati, Amd.Keb Kebidanan b. APN IV Kebidanan
NIP. c. CTU
1971060519931 d. MTBS/
1 2 001 MTBM

3. BidanDesaKendalrejo KartiniPanduwin D III a. Desasiaga IjazahsaatIni

ingsih, Amd.Keb Kebidanan b. APN DIII Kebidanan
NIP. c. CTU
1969071819900 d. MTBS/
1 2 002 MTBM

4. BidanDesaBanaranWetan WiwikSuhartitati D III a. Desa siaga IjazahsaatIni D

k, Amd.Keb Kebidanan b. APN IV Kebidanan
NIP.1966120519 c. CTU
8803 2 006 d. MTBS/
MTBM

5. BidanDesaGirirejo Erika D III a. Desa siaga IjazahsaatIni

RiskiMawarni Kebidanan b. APN DIII Kebidanan
NIP.1978032820 c. CTU
0801 2 001 d. MTBS/
MTBM

6 BidanDesaPetak Sujati P2B a. Desa siaga IjazahsaatIni

NIP.1966081319 b. APN P2B
8903 2 007 c. CTU
d. MTBS/
MTBM

7. BidanDesaKerepKidul Nurchasanah, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni D

Amd.Keb Kebidanan b. APN IV Kebidanan
NIP.1969080219 c. CTU
 9003 2 007 d. MTBS/
MTBM

8. BidanDesaSelorejo Suharni, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni D

Amd.Keb Kebidanan b. APN IV Kebidanan
NIP.1970042319 c. CTU
9102 2 001 d. MTBS/
MTBM

9. BidanDesaSugihwaras HeriDwiSunarti, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni D

Amd.Keb Kebidanan b. APN IV Kebidanan
NIP.1967111319 c. CTU
9203 2 004 d. MTBS/
MTBM

10. BidanDesaBanaranKulon Zulipah, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni

Amd.Keb Kebidanan b. APN DIII Kebidanan
NIP.1969090919 c. CTU
9203 2 007 d. MTBS/
MTBM

11. BidanDesaBagorKulon RatriGitaningtya D III a. Desa siaga IjazahsaatIni

s, Amd.Keb Kebidanan b. APN DIII Kebidanan
NIP.1971121819 c. CTU
9203 2 005 d. MTBS/
MTBM

12. BidanDesaNgumpul DhonaWijaryanti D III a. Desa siaga IjazahsaatIni

, Amd.Keb Kebidanan b. APN DIII Kebidanan
NIP.1982071720 c. CTU
0501 2 012 d. MTBS/
MTBM

13. BidanDesaSekarputih SitiRohmatin, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni

Amd.Keb Kebidanan b. APN DIV Kebidanan
NIP.1981051820 c. CTU
0801 2 011 d. MTBS/
MTBM

14. BidanDesaGuyangan Susi Jumiani, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni

Amd.Keb Kebidanan b. APN DIII Kebidanan
NIP.1982060420 c. CTU
0801 2 011 d. MTBS/
MTBM
15. BidanDesaGemenggeng NaningKartini, D III a. Desa siaga IjazahsaatIni
Amd.Keb Kebidanan b. APN DIV Kebidanan
NIP.1973071120 c. CTU
 051 2 005 d. MTBS/
MTBM
16. BidanDesaKutorejo FenySulistyonin D III a. Desa siaga IjazahsaatIni
gsih, Amd.Keb Kebidanan b. APN DIV Kebidanan
c. CTU
d. MTBS/
MTBM
17. Bidandesaparon Dami, Amd. Keb D III a. Desa IjazahsaatIni
NIP.1971031720 Kebidanan b. Siaga DIII Kebidanan
0604 2 014 c. APN
d. CTU
e. MTBS/
MTBM
18. BidanDesaGirirejo Erika D III a. APN IjazahsaatIni D
RiskiMawarni,A Kebidanan b. CTU III Kebidanan
md.Keb. c. MTBS/
MTBM

19. BidanDesaBuduran YetySuhartatik, DIII a. APN IjazahsaatIni D

Amd.Keb Kebidanan b. MTBS/ III Kebidanan
MTBM
20 BidanDesaKedondong Anik May D III a. APN IjazahsaatIni D
Kurniasih Kebidanan b. MTBS/ III Kebidanan
MTBM
21 BidanDesaGandu PujiWahyuni D III IjazahsaatIni D
Kebidanan III Kebidanan

Ditetapkandi :Bagor
Padatanggal :Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR,

MASRUCHAH