PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/ Faks (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR
NOMOR: _____________________

TENTANG

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS BAGOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu

menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
agar sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya Kebijakan Kepala UPTD
Puskesmas Bagor sebagai landasan bagi penentuan jenis pelayanan yang
disediakan;
c. bahwa untuk memenuhi konsideran “a” dan “b” tersebut diatas, maka dipandang
perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bagor.

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 No 89,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No.4741);
4. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan Nasional;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang Puskesmas;
6. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 983 tahun 1992 tentang Pedoman Organisasi
Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang Pedoman
Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas;
9. Peraturan Daerah Bupati Nganjuk No 3 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum,
Jenis–JenisPelayanan di RSUD dan Puskesmas pasal 8

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR TENTANG TENAGA
KLINIS YANG TERLIBAT DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS BAGOR.

KEDUA : Tenaga klinis yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Menjabarkan perintah atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna
 dilakukan tindak lanjut penyelesainnya serta melaksanakan tugas lain yang diberikan
atasan langsung berkaitan dengan tugas pokok
organisasi guna mendukung kinerja organisasi.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bagor
Pada tanggal : Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR

MASRUCHAH

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR :
TENTANG : KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS BAGOR

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
NO JenisKetenagaan Nama Kompetensi (Ijazah) Keterangan

1. Kepala Puskesmas Dr. Masruchah S1 Kedokteran -

Nip : 19591005 198802 2 002

2. Kepala Tata Usaha Suseno,S.AP S.AP

Nip : 19640110 198603 1 025
3. Promosi Kesehatan Saerazi, S.Kep. Ners S.Kep.Ners
NIP: 19760807 199903 1 002

4. Klinik Sanitasi Mamik Sunarmi, ST ST

NIP:19600118 198111 2 002
6.

7. Gizi Anik Sumiatun, AMG D III Gizi

NIP:19681220 199401 2 001

8. Bendahara Juwarni SPMA

NIP: 19651217 198712 3 003

9. Poli Gigi Drg. Elok Dewantari S1 Kedokteran Gigi

NIP : 19640422 198912 2
001

10. Kepegawaian dan Umum Darmani SMEA

NIP.19670610198910 2 002

11. Ruang Pendaftaran dan Endang Astiani Pek.Kes

RuangMedis
NIP.19640418 198603 2 016

Isworowati SMA
NIP. 19680429
198610 2 001
Anita Septikasari SMU
12. Ruang Laboratorium Rini Hermawati DIII Analis
Dwi Indah Kumalasari DIII Kebidanan

16. Penjaga Malam M. Nurkolis SMP

17. Petugas Kebersihan Suparno SMP

18. Sopir Ambulans Imam Ahmadi SMP

Poli Umum
No Jenis Tenaga Nama Kompetensi
Kerja (Ijazah)

1 Fungsional Dokter Dr. Brantas Erawati S1 Kedokteran

NIP. 19790811 200801

2 008

2 Koordinator poli Edi Suyitno S 1 Kep Nes

umum NIP. 19780525 200501
1 012
4 Administrasi Jelita D III Keperawatan
Widyarini,Amd.Kep
NIP. 19880502 201101
2 011
 Ruang OBAT
No Jenis Nama Kompetensi Kompetensi Keterangan
Ketenagaan (Ijazah) Tambahan
(pelatihan)

1 Tenaga Teknis Eka Wartiningtyas,A.md.Farm Asisten DIII Farmasi

Kefarmasian NIP. 19850306 200903 2 005 Apoteker/DIII
Farmasi / Sarjana
Farmasi

POLINDES / PUSTU
No Jenis Ketenagaan Nama Kompetensi Kompetensi Keterangan
(Ijazah) Tambahan
(pelatihan)

1. Bidan Desa Balongrejo Kristin,Amd.Keb D III Kebidanan a. APN Ijazah saatIni D IV

NIP. b. CTU Kebidanan
199751220200701 2
014
c. MTBS/
MTBM
d. BBLR
Manajemen
Laktasi
2. Bidan Desa Pesudukuh CicikYuniKusridaw D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saatIni D IV
ati, Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.
19710605199311 2
c. CTU
001 d. MTBS/
MTBM

3. Bidan Desa Kendalrejo Kartini D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIII
Panduwiningsih, b. APN Kebidanan
Amd.Keb
NIP.
c. CTU
19690718199001 2 d. MTBS/
002 MTBM

4. Bidan Desa Banaran Wetan Wiwik Suhartitatik, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini D IV
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1966120519880
3 2 006
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

5. Bidan Desa Girirejo Erika Riski Mawarni D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIII
NIP.1978032820080 b. APN Kebidanan
1 2 001
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

6 Bidan Desa Petak Sujati P2B a. Desa siaga Ijazah saat Ini P2B
 NIP.1966081319890 b. APN
3 2 007 c. CTU
d. MTBS/
MTBM

7. Bidan Desa Kerep Kidul Nurchasanah, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini D IV
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1969080219900
3 2 007
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

8. Bidan Desa Selorejo Suharni, Amd.Keb D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini D IV
NIP.1970042319910 b. APN Kebidanan
2 2 001
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

9. Bidan Desa Sugih waras Heri Dwi Sunarti, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini D IV
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1967111319920
3 2 004
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

10. Bidan Desa Banaran Kulon Zulipah, Amd.Keb D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIII
NIP.1969090919920 b. APN Kebidanan
3 2 007
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

11. Bidan Desa Bagor Kulon Ratri Gitaningtyas, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIII
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1971121819920
3 2 005
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

12. Bidan Desa Ngumpul Dhona Wijaryanti, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIII
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1982071720050
1 2 012
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

13. Bidan Desa Sekarputih Siti Rohmatin, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIV
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1981051820080
1 2 011
c. CTU
d. MTBS/
MTBM

14. Bidan Desa Guyangan Susi Jumiani, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIII
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1982060420080
1 2 011
c. CTU
d. MTBS/
MTBM
15. Bidan Desa Gemenggeng NaningKartini, D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIV
Amd.Keb b. APN Kebidanan
NIP.1973071120051
2 005
c. CTU
d. MTBS/
MTBM
16. Bidan Desa Kutorejo Feny D III Kebidanan a. Desa siaga Ijazah saat Ini DIV
Sulistyoningsih, b. APN Kebidanan
Amd.Keb
c. CTU
d. MTBS/
MTBM
17. Bidan desa paron Dami, Amd. Keb D III Kebidanan a. Desa IjazahsaatIni DIII
NIP.1971031720060 b. Siaga Kebidanan
4 2 014
c. APN
d. CTU
e. MTBS/
MTBM
18. Bidan Desa Girirejo Erika D III Kebidanan a. APN IjazahsaatIni D III
RiskiMawarni,Amd. b. CTU Kebidanan
Keb. c. MTBS/
MTBM

19. Bidan Desa Buduran YetySuhartatik,Amd DIII Kebidanan a. APN IjazahsaatIni D III
.Keb b. MTBS/ Kebidanan
MTBM
20 Bidan Desa Kedondong Anik May Kurniasih D III Kebidanan a. APN IjazahsaatIni D III
b. MTBS/ Kebidanan
MTBM
21 Bidan Desa Gandu PujiWahyuni D III Kebidanan IjazahsaatIni D III
Kebidanan

Ditetapkandi :Bagor
Padatanggal :Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGOR,

MASRUCHAH