PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARIK
Jl Raya .Kemuning – Tarik, Desa Kemuning , Kec. Tarik Telp 031 8970415
email.tarik.puskesmas@gmail.com
Kode Pos 61265

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TARIK
NOMOR : 440/ /438.5.2.1.15/2018

TENTANG
TIM PEMBIMBING PRAKTEK KERJA LAPANGAN
DI PUSKESMAS TARIK

KEPALA PUSKESMAS TARIK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin terselenggaranya kegiatan Praktek Kerja

Lapangan ( PKL) di puskesmas
b bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka
perlu ditetapkan Tim Pembimbing Praktek Kerja Lapangan dalam
keputusan kepala puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512 /SK/
Menkes / Per/ IV/ 2001 tentang ijin praktek dokter dan pelaksanaan
praktek kedokteran
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1239 / SK /
Menkes / IX/ 2001 tentang Regristasi dan Praktek Perawat
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 551 / SK /
Menkes / VII / 2009 tentang Regristasi dan Praktek Bidan dan Angka
Kriditnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PEMBIMBING PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI PUSKESMAS
TARIK

Kesatu : Tim pembimbing praktek kerja lapangan di Puskesmas Tarik sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S I D O A R J O
Pada tanggal : Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS TARIK

HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN

 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Tarik
Nomor : 440/ / 438.5.2.1.15 / 2018
Tanggal : Januari 2018
Tentang : Tim Pembimbing Praktek
Kerja Lapangan di Puskesmas
Tarik

TIM PEMBIMBING PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI PUSKESMAS TARIK

Ketua :
Nama : dr. Hinu Tri Sulistijorini, Ririn
NIP : 19681219 200003 2 005
Pangkat , Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Tarik

Anggota :
1. Nama : dr. Asnawati
NIP : 19690808 199803 2 005
Pangkat , Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Penanggungjawab UKM Esensial Puskesmas

2. Nama : dr. Nur Hayatai Indah Mayarini

NIP : 19791013 201001 2 007
Pangkat , Gol : Penata Tingkat I , III/d
Jabatan : Penanggungjawab UKP Puskesmas

3. Nama : dr. Inensa Khoirul Harap

NIP : 19860829 201402 1 002
Pangkat , Gol : Penata Muda Tingkat I , III/b
Jabatan : Penanggungjawab Mutu Puskesmas

4. Nama : drg. Vita Orientasari

NIP : 19791023 200801 2 016
Pangkat , Gol : Penata Tingkat I , III/d
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas

5. Nama : Misman Suliono, SE

NIP : 19661013 1987031 004
Pangkat , Gol : Penata Tingkat I , III/d
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas

Tim yang sudah ditetapkan mempunyai tugas :

Membimbing para siswa, mahasiswa dalam proses pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan ( PKL )
di puskesmas yang meliputi
1. Pelayanana Manajemen dan Administrasi
2. Pelaksanaan Upaya Kesehatana Masyarakat
3. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan
4. Mutu Puskesmas
5. Kegiatan lain yang berhubungan dengan proses Praktek Kerja Lapangan

KEPALA PUSKESMAS TARIK

HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN